面神經監測下82例聽神經瘤的顯微外科治療體會

摘要：目的 分析面神經監測下顯微外科手術治療聽神經瘤的方法與臨床療效。方法 對2012年1月～2013年6月浙醫二院神經外科收治的82例聽神經瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，所有患者均采用側俯臥位枕下乙狀竇后入路，顯微鏡下切除腫瘤，術中行面神經監測。結果 本組82例患者中，影像學顯示71例腫瘤全切除，11例次全切除，81例面神經解剖保留，所有患者康復出院。隨訪1年，79例面神經功能保留，復查MRI無復發。結論 顯微外科手術治療聽神經瘤可以有效降低手術創傷，療效肯定，術中面神經監測對于保留面神經功能有重要意義。

關鍵詞：聽神經瘤；顯微外科；面神經監測

聽神經瘤是顱內常見腫瘤，占顱內腫瘤的7%～12%，是橋腦小腦角區最常見良性腫瘤，占該區腫瘤的80%～95%[1]。手術是主要治療方法。近年來，隨著顯微神經外科的發展，全切聽神經瘤并保留面神經功能成為可能[1]。我科從2012年1月～2013年6月在面神經監測下共行82例聽神經瘤手術，效果良好。

1 資料與方法

1.1一般資料 82例聽神經瘤患者，男61例，女21例，年齡21～72歲，平均（47.3±5.8）歲，病程3個月～9.5年，平均（2.9±0.8）年。

臨床表現：聽力減退與喪失67例，耳鳴23例；面癱15例，面部麻木6例；頭痛、嘔吐20例；眩暈、行走不穩、共濟失調等前庭功能障礙29例，其中眼球震顫17例。

影像學：均行CT平掃及MRI增強掃描。CT表現為低密度為主的混雜密度影，75例內聽道擴大，27例合并幕上腦積水。MRI掃描T1加權顯示低或等信號，T2加權顯示高信號，強化不均，43例囊變。腫瘤的最大徑平均（3.6±1.2）cm。

1.2方法 取枕下乙狀竇后入路，面神經監測記錄電極置于患側口輪匝肌上，參考電極固定在上肢手腕處。乳突后緣6～7cm直切口，星點后內側鉆孔，形成直徑3～4cm骨窗，上達橫竇下緣，外達乙狀竇后緣。弧形剪開硬膜并翻向外上方，打開枕大池。顯微鏡下伸入腦壓板牽開小腦半球，打開橋小腦角池。沿蛛網膜間隙分離腫瘤周圍神經、血管，切開腫瘤包膜后瘤內分塊切除腫瘤。應用面神經監測儀對面神經進行電刺激，仔細尋找剝離面神經，完整切除腫瘤。

2 結果

2.1手術效果 術后48h內行MRI增強檢查，71例全切，占86.6%，11例次全切，占13.4%，術中23例聽神經解剖保留，占28.0%。隨訪1年，復查MRI所有患者無復發。

2.2面神經功能 81例面神經解剖保留，術后3個月79例不同程度功能保留。采用H-B面神經功能分級法評估面神經功能，I級73例，占89.0%；Ⅱ級6例，占7.3%；Ⅲ級3例，占3.7%；Ⅳ級3例，占3.7%。

2.3并發癥 13例出現并發癥，2例術區出血，再次手術清除血腫，占2.4%；3例眼瞼閉合不全，占3.7%。7例腦脊液漏，其中2例顱內感染，予腰大池置管引流、抗感染治療后痊愈，占8.5%。無死亡病例。

3 討論

3.1聽神經瘤起源于前庭神經鞘細胞，除與面神經密切相關外，向上與三叉神經、滑車神經、小腦上動脈相鄰，向下與后組顱神經及小腦前下、后下動脈相鄰，向前與外展神經及基底動脈相鄰，內側緊鄰腦干，手術難度較大[2]。

3.2枕下乙狀竇后入路可通過顱內自然間隙到達橋小腦角區，使腫瘤及周圍重要的神經血管充分暴露，利于手術操作，是目前最常用入路[1]。聽神經瘤生長在蛛網膜外，應在蛛網膜間隙分離。分離腫瘤與腦干粘連時要嚴密監測腦干反應，反應較大要停止操作。面神經損傷是聽神經瘤術后常見并發癥，面神經最常見位于腫瘤的前側，而背側走行較少[3]，術中盡量保留面神經血供。在保留面神經功能的前提下盡可能全切腫瘤，不能以犧牲面神經來換取腫瘤全切[3]。

3.3目前，聽神經瘤術后面神經的解剖保留率可達90%以上，在面神經監測下術后面神經功能保留率可達80%以上[4]。因電刺激本身也會對面神經造成一定損傷，應盡量減少不必要的刺激[5]。此外，面神經的保留還與腫瘤大小密切相關，腫瘤越大，面神經受牽拉變長、變薄、變細越厲害，甚至呈膜狀，與腫瘤包膜及蛛網膜緊密粘連，難以分辨清楚[4]，即使在面神經監測下手術，也難免造成損傷，保留率較低[4]。

3.4總之，熟悉橋小腦角區解剖，豐富的手術經驗，熟練的手術技巧，輔以電生理監測及其他顯微外科器械，是手術成功的關鍵。

參考文獻：

[1]Benech F，Perez R，Fontanella M M ，et al.Cystic versussolid vestibular schwannomas：a series of 80 gradeⅢ-IV patients [J].Neurosurg Rev，2005，28（3）：209-213.

[2]Lu J.Removal of large acoustic neuroma via suboccipi-to-retrosigm oid approach and the skill of preserve of facial nerves and acoustic nerve[J].Suzhou University Journal of Medical Science，2009，29（6）：1220-1222.

[3]孟偉，漆松濤，歐陽輝，等.大型聽神經瘤術中面神經的保護（附133例報告）[J].中國神經精神疾病雜志，2010，36（3）：171-173.

[4]Ojemann RG.Retrosigmoid approach to acoustic neuroma （vestibular schwannma）[J].Neurosurgery，2001，48（3）：553-558.

[5]Sammii M，Matthies C.Management of 1000 vestibularschwannomas（acoustic neuromas）：the facial nerve-pres-ervation and restitution of function[J].Neurosurgery，1997，40（4）：684-695.

編輯/哈濤