糖尿病腎病血液透析患者內瘺的護理研究

摘要：糖尿病腎病是糖尿病代謝異常引發的腎小球硬化癥，也是其全身微血管病的組成部分。在歐美等國家，糖尿病腎病是腎臟替代治療的首要病因，約占1/2。在我國是繼腎小球疾病之后第二位構成終末期腎病常見病因[1]。血管通路是終末期腎病患者進行血液凈化治療得以成功的必要條件 ，而要維持性血液透析患者血管通路最好的方式則是動靜脈內瘺。糖尿病腎病多發于中老年患者，長期高血糖、高血壓、高血脂、低蛋白血癥，大多存在廣泛的血管病變，血管壁厚、脆、彈性差，穿刺點易感染，瘺管易堵塞等特點，使內瘺的制作、穿刺及護理帶來一定難度，正確的維護和使用內瘺對延長內瘺使用期限及患者的生命時間有重大意義。本文就糖尿病腎病內瘺護理進展做以綜述。

關鍵詞：糖尿病腎病；血液透析；內瘺護理

1術前護理

宗斌華[2]認為糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）患者腎小球濾過率<20 ml/min，肌酐>500 μmol/L 時，護理人員在手術前應協助手術醫生做好術前準備，以節省插臨時導管的時間及降低感染的風險。術前應向患者詳細介紹手術過程及注意事項等，消除患者緊張情緒及恐懼心理，指導患者對術側肢體的保護并取得患者的合作。

2術后護理

術后必須嚴密觀察內瘺震顫、術口有無滲血、紅腫，肢端皮膚顏色及溫度等情況。術后抬高術側上肢，注意保暖，避免術側肢體受壓。確保局部干燥，預防感染。出現震顫減弱甚至消失，及時報告醫生處理。伍綺劍[3]研究發現，糖尿病腎病患者的血管壁較脆且薄，需進行適當鍛煉。如術后24 h進行造瘺手臂手指功能鍛煉；術后3 d 起，用紅外線燈熱療；1 w后每天用術側手捏握橡皮球；術后2 w拆線后，傷口愈合良好，可在術側肘關節處捆扎止血帶等。功能鍛煉時注意動作輕柔，握拳力度由小到大，逐步增加強度。

3使用期間護理

3.1使用時機內瘺要等到靜脈完全動脈化后才能使用，至少需要4 w。最好等待8～12 w再開始穿刺，穿刺前先做血管彩超，血流達到600 ml/min以上，觸摸震顫強烈方可使用。夏 熒[5]對老年糖尿病腎病血透患者內瘺護理研究顯示，糖尿病腎病患者因為年齡比較大，血管營養相對較差，所以血管內瘺成熟的時間也相應的會比較慢，過早的使用則會因為內瘺沒有成熟，血管的充盈比較差，使得內瘺受損，也不利于內瘺的長期使用。 因此，內瘺的啟用還應結合相關檢查及內瘺的具體情況而定，而不能根據時間的長短來定。

3.2穿刺護理 穿刺前先觀察內瘺血管走向，評估穿刺部位皮膚情況， 然后摸清所穿刺血管管壁的厚薄、彈性及深淺。何春燕[6]提出，因糖尿病腎病患者血管原因，應選擇技術好、經驗豐富的醫生進行穿刺。尤其是對老年患者，最好固定一名醫生穿刺，保證成功率，減少血管損傷概率。石翠等[7]總結認為穿刺點的選擇尤為重要，應選擇與吻合口之上相距5 cm 以上，防止狹窄的發生。穿刺時應將針頭與血管的上方呈30°夾角進針，動靜脈之間穿刺應保持10 cm 以上距離。穿刺的部位應避免同一部位反復穿刺。

3.3透析后護理 糖尿病腎病患者血管壁較脆且薄，壓迫不當則易引起內瘺閉塞，因此采用正確的止血方法最為重要。童小珍[8]提出拔針時動作要輕快，在針要拔出時迅速加壓。囑患者透析結束后，要多觀察穿刺處，待針眼處不在滲血時，先解除靜脈穿刺處的壓力，若不出血再解除動脈穿刺處的壓力。首次應用內瘺透析后，患者在透析室壓迫止血后才能離開。

4常見并發癥

4.1血栓形成 糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）患者血管條件差， 血液黏稠度高，反復穿刺易致血管壁增生及纖維化極易形成血栓和吻合口狹窄。馬燕娟等[9]總結以下預防措施：避免過早使用內瘺，止血時要注意按壓的力度和時間，彈力繃帶包扎不宜過緊。囑患者保護內瘺側手臂不能受壓，需加強營養，對血液高凝患者予以適當的抗凝治療。當出現皮下血腫或血管硬結時，可外涂喜療妥按摩后熱敷或行理療處理。如發現內瘺血管處疼痛，搏動、震顫及雜音減弱，需保持鎮定，可以在用熱毛巾熱濕敷的同時趕往醫院進一步處理。

4.2內瘺感染 糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）患者抵抗力差，加上內反復穿刺，內瘺極易發生感染。護理人員應提高穿刺水平，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作原則， 防止醫源性感染。楊玲[10]建議穿刺點消毒的范圍應>5 cm。下鋪無菌治療巾，穿刺成功后用輸液貼固定，暴露外面的針根部分，用輸液貼含有無菌小紗布的部分覆蓋，這樣既能保護針眼，又能防止滲血，回血時用無菌紗布直接按壓含有無菌紗布的輸液貼上，減少針眼污染機會。 患者多數有末梢神經炎，加上尿毒癥毒素的刺激，皮膚瘙癢比較嚴重，應指導患者保持皮膚清潔，防止抓傷，在穿刺創面還沒有痊愈的情況下，不能沐浴。

5健康教育

保持內瘺的通暢不僅對護士的技術和責任心有較高要求，更需要患者自己的愛護及仔細的觀察，才能夠盡量延長內瘺的壽命。對于缺乏醫學常識、依從性并不高的大多數患者來說健康教育是極為重要的工作。許雪芳[11]的報道中總結多元宣教方式：通過①發放宣教卡片和手冊；②開展1次/月專題講座；并在血透室現場進行指導和宣教；④做好媒體和墻報宣傳工作；⑤出院后進行電話咨詢及家庭隨訪等宣教方式針對患者進行個體化、多元化的健康教育，提高患者的自我保健及疾病的預防意識， 從而降低并發癥的發生率。付琴等[12]將臨床路徑運用到健康教育中，護士按照既定計劃系統的、針對性的主動為患者進行有目的、有預見性的持續性教育。既能提高護理人員的工作效率，同時也有助于降低并發癥及不良反應的發生。

6有效管理措施

馮睿婧[13]認為采用PDCA循環護理管理形成管理、控制、監測一體化，能夠改善護理質量，提高血液透析動靜脈內瘺患者的自護能力，減少并發癥，提高患者的生活質量 。糖尿病腎病患者抵抗力差，血管條件差，并發癥多，護理難度大，科學合理的保護和使用內瘺是護理工作的重點，護理人員應有高度責任心，采取適當護理措施，保護好內瘺血管和皮膚，把握好開始使用時機，保證穿刺成功率，及時有效干預及處理內瘺使用中出現的護理問題，保證充足血流量達到充分透析，延長內瘺使用期限提高患者的生活質量[14-15]。而進一步加強健康教育和建立完善有效、規范的護理體系將是今后努力的方向。

參考文獻：

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[11]許雪芳.多元化健康教育對維持性血透患者內瘺并發癥的影響[J].海南醫學，2013，14：2155-2156.

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[13]馮睿婧.PDCA循環管理在血液透析動靜脈內瘺患者護理中的應用[J].全科護理，2014，14：1271-1272.

[14]曾銳.護理人文關懷在糖尿病腎病血液透析患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2011，17（22）：75-76.

[15]馮星玲，劉傳，李偉娟，等.糖尿病腎病患者行動靜脈內瘺的術后護理[J].護士進修雜志，2011，26（10）：935-936.編輯/張燕