圍手術期目標導向治療—高風險患者的容量指導

摘要：圍手術期液體治療是臨床麻醉工作中的重要的組成部分，目標導向性治療是現今圍手術期容量治療的最新方法。恰當的目標性導向性治療避免了患者的容量不足和容量過負荷，可以降低患者的術后并發癥和改善患者的預后。相對于一般患者，高風險患者從中獲得的益處可能更大。生理優化方案促進個體化的容量治療，代表了在圍手術期血流動力學管理的的一種可能的簡單方法。

關鍵詞：目標導向性治療；生理優化方案；高風險手術；功能性血流動力學

目標導向性容量治療（Goal-directed therapy，GDT）即根據每一個患者的具體情況，術前全身狀況，容量狀態及并發癥等，采取個體化的補液方案，從而優化患者圍術期血流動力學，保證患者圍術期血流動力學穩定。原則上是最優化的心臟前負荷，既可以保證微循環的灌注和組織氧供，又可避免組織水腫，改善預后，減少住院時間[1]。容量復蘇是危重病救治工作的重點及難點，同時也是高風險手術患者術中棘手的問題。傳統的圍手術期血流動力學監測基于患者的生理需要量，通過血壓、心率、尿量等來指導輸液以避免圍手術期組織灌注不足，這往往是不可靠的。生理性目標導向治療可為高危患者提供恰當的氧供與灌注，有效保護圍術期胃腸道功能，糾正高危患者的血流動力學異常，防止嚴重的炎性反應，降低心血管系統并發癥的發生，改善其預后。

1 GDT的歷史與發展

1967年由國外學者最早提出了目標導向性治療。1988年Shoemaker等人首次提出了圍術期理想循環狀態的概念，提出其可以減少危重病患者的死亡率，隨后其理念被引入了許多圍術期液體管理的研究中。1995年Gattinoni等對危重癥患者使用了目標導向性血流動力學治療。2001年Rivers等進行了一項涉及263例病例的臨床隨機對照試驗，提出了早期目標導向治療的概念[2]。其后圍術期的液體治療似乎有了一個明確的方向，相繼涌現許多以目標 導向液體治療為理念的基礎和臨床研究。經過近十幾年的研究，圍手術期GDT已經被證實可以挽救生命，減少并發癥，縮短住院時間，降低住院費用[1，3-5]。然而，盡管很多的證據來支持這種做法，但是仍未被臨床普遍的采用[3]。國外有學者研究發現，其進入臨床實踐的障礙可能涉及行政，經濟，醫師的自主權和體制問題[3]。

2容量評估的指標

目前臨床上常用的評估容量狀態的指標大致分為基礎指標，靜態指標和動態指標。基礎指標包括心率、血壓、尿量、皮膚灌注等。此類指標缺乏敏感性。靜態指標又可分為壓力性指標如中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）和肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）；還包括容量性指標如左/右心室舒張期末容積和左/右心室舒張期末面積等。動態指標與功能性血流動力學如每搏輸出量（stroke volume，SV）變化有關的指標和被動抬腿試驗（passive leg raising，PLR）[6]等。目標導向性治療根據國內外研究的導向目標不同可分為三大類。第一類以功能血流動力學指標如每搏輸出量變異（stroke volume variation，SVV），脈壓變異（pulse pressure variation，PPV）等為目標導向。體現心臟對容量治療的敏感性，直接反映了循環系統的前負荷狀態。與傳統的指標相比，其更適宜評估患者的容量狀態。第二類以SvO2/ScvO2為目標導向。中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和混合靜脈血氧飽和度（SvO2）很好的反映組織氧合和組織灌注情況，能更加敏感的反映全身組織是否缺氧。第三類以乳酸為目標導向。乳酸是無氧酵解的產物，同時是危重患者代謝監測的重要指標。動脈血乳酸水平也是反映組織缺氧的高度敏感指標。

3功能性血流動力學

麻醉醫師治療的目標是改善血流動力學及組織灌注。但是這種治療一般是經驗性的，并未考慮心臟功能和氧輸送的影響[3]。盡管圍手術期目標導向性治療已顯示改善了患者的預后，但是美國的專家推薦和英國的共識指南[7-8]，在對于高風險手術氧輸送評估仍然是不一致的[3]。圍術期GDT的運用可以影響患者的并發癥和死亡率，直至持續到術后[1，9]。圍手術期GDT可能比術中和術后轉入ICU對患者產生更大的益處，原因有可能在于它減少了住院的天數。隨著患者高齡和高危復雜性手術的增加[10]，對功能性血流動力學的基本生理的了解更加重要。功能性血流動力學參數的監測包括各種生理變量，例如每搏輸出量（SV），每搏輸出量變異（SVV），脈壓變異（PPV）等等。這些參數可以判斷體內容量狀態，即輸注多少液體將增加心輸出量（cardiac output，CO）。容量反應揭示了心臟心肌的肌節發生拉伸時，增加收縮的能力，這些參數將有助于我們預測液體治療的效果。國外的研究已經證明，最佳的治療效果需要在正確的時間，用正確的劑量，運用正確的液體療法[11]。但是對所有的患者使用相同的容量治療也是不恰當的，因為個體的差異性，相關的并發癥可能對患者有害。

4生理優化方案

成功的目標導向性治療包括評估每一個患者的處理是否恰當。有國外學者提出生理優化方案（Physiologic Optimization Program，POP）來作為合理的圍手術期血流動力學的管理方案。其主要內容是用滴定法測量前負荷和氧輸送，從而促進個體化的治療[12]。盡管這種方法還沒有在一項隨機前瞻性研究中和另外的目標導向性的方法進行比較，但是麻醉醫師可以使用功能性血流動力學作為基本原理將POP應用到臨床當中。SVV是一種準確易測的評估容量反應性的功能性血流動力學指標，可將其用于指導機械通氣患者的液體治療[13]，國內外關于GDT的相關文獻中，SVV已被證實應用于腹部手術預測機械通氣患者容量反應時優于靜態指標，在判斷容量反應性方面的靈敏度及特異度均較高，以其為液體治療目標可以預防潛在的容量不足或容量過量[14]。大量臨床研究表明，SVV或PVV和前負荷反應性之間具高度的相關性。在一定范圍內增加靜脈回心血量，心室收縮力隨之增強；而當靜脈回心血量增加到一定程度時，心室收縮力則不再增強而室內壓開始下降。根據Frank-Starling曲線，SV和前負荷之間是一個連續的關系。前負荷增加可增加心肌收縮力，SV增加。當我們在一定的時間內給予患者一定量的沖擊液體，患者的容量增加。我們設定一個SV的臨界值，假如容量增加超過SV的臨界值，證明患者此時的容量狀態處于Frank-Starling曲線的上升支，表明患者容量不足，需要補液；假如容量增加沒有超過我們設定的臨界值，證明患者此時的容量狀態處于Frank-Starling曲線的平臺，表明患者容量尚可，不需要補液。那么臨界值一般是多少呢？國外的研究表明：液體給予只有當患者顯示每搏輸出量（SV）至少>10%，或者在一些患者中脈壓變異（PPV）>12%或者每搏輸出量變異（SVV）>10%才開始液體治療[1，15-17]。10%～15%的變化范圍作為最佳的判別標準，是現行比較通用的臨界值。評估患者左心室前負荷的反應來進行輸液。持續的輸液以滿足個體化的目標，通常是可以避免患者發生低灌注的危險。此外，對于一定時間內給予負荷液體無反應者或反應小于臨界值者進行限制輸液，可以減輕高血容量的發生。國外已有研究機構將SVV推薦作為大手術過程中的標準治療策略[18]。

麻醉醫師的首要目標是使用恰當的輸液，輔以正性肌力藥和升壓治療維持血流動力學的平衡。使用SVV目標容量輸注管理較適用于在有足夠的潮氣量和無顯著心率失常的正壓控制通氣時。在沒有這些條件的患者中使用SVV和PVV的效用評估容量反應尚未得到充分的驗證。生理優化方案（POP）相對于以SVV等為目標導向的液體治療有何不同？就是它對臨床碰到的相應的問題形成了一套相對簡單的處理流程。假如在術中出現低血壓等情況，以SVV等為目標導向評估患者的容量反應性。若SVV>10%～15%，進行容量復蘇；若沒有達到此標準，不推薦輸液，僅此而已。若運用POP的原理，這時我們不僅可以對患者進行容量的評估，而且可以細分進一步處理。若SVV<10%～15%，不輸液的情況下，患者仍出現低血壓或少尿如何處理？SV低，使用正性肌力藥物；SV正常，使用血管活性藥物升壓；SV高，可以嘗試使用小劑量利尿劑。POP使用了依賴于功能性血流動力學生理學指標，SV和CO作為心臟灌注的措施，SVV作為容量反應性的指標，更加簡化了高風險患者的容量管理。鑒于患者個體的差異性，POP鼓勵個體化的治療，見圖1。

SV：每搏輸出量；SVV：每搏輸出量變異率

圖1 使用SVV和SV在降壓/少尿患者的生理優化方案

5結論

人們已經逐步的認識到圍術期對危重或高風險的患者使用精確的液體治療的重要性，越來越多的報道強調不良的預后和容量過多有關[19-21]。復蘇和過度復蘇與高危患者的發病率和死亡率是有關的。越來越多的證據支持液體管理的生理學優化可以減少這些風險。雖然這個程序沒有得到嚴格的評估，但是提倡圍術期容量管理可以改善預后和降低費用[7-8]。在圍術期使用GDT個體化來測量病人的容量以滿足患者的要求。同時，還需要連續的監測來評估這種治療是否恰當。POP代表了在圍術期血流動力學的管理的一種可能的簡單方法。

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編輯/肖慧