剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口脂肪液化相關(guān)因素的Logistic回歸分析

摘要：目的 分析剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口脂肪液化的危險因素，為臨床預防和治療提供依據(jù)。方法 采用回顧性分析的方法，收集2012年1月～2013年12月在我院行剖宮產(chǎn)分娩的1571例產(chǎn)婦，研究術(shù)后腹部切口愈合情況及其相關(guān)因素，對單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量用Logistic 逐步回歸進行多因素分析。結(jié)果 1571例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者中有43例發(fā)生脂肪液化，發(fā)生率為2.73%。單因素分析表明肥胖、皮下脂肪厚度（≥3cm）、妊娠期糖尿病、低蛋白血癥、高頻電刀、手術(shù)時間（≥1h）、切口選擇與腹部切口脂肪液化相關(guān) （P<0.05）；多因素 Logistic 回歸分析表明，肥胖、皮下脂肪厚度（≥3cm）、糖尿病合并妊娠、低蛋白血癥、高頻電刀、手術(shù)時間（≥1h）、貧血（P<0.05）是切口脂肪液化的危險因素。結(jié)論 肥胖、妊娠期糖尿病、低蛋白血癥、術(shù)中使用電刀、手術(shù)時間延長是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的危險因素。改善患者全身情況，控制妊娠內(nèi)科并發(fā)癥，選擇橫切口、關(guān)閉切口前使用甲硝唑常規(guī)沖洗、皮下脂肪層不縫合、皮膚間斷縫合、放置血漿管負壓引流可以有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的發(fā)生。對這些危險因素加以重點評估和合理控制，可以減少剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：脂肪液化；剖宮產(chǎn)；腹部切口；Logistic回歸分析

脂肪液化是脂肪細胞受損破裂、無菌壞死、液化，脂肪崩解產(chǎn)物脂肪酸刺激周圍組織引起無菌性炎癥反應的過程。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，術(shù)后切口脂肪液化的發(fā)生也隨之增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口脂肪液化發(fā)生率約為2.5%～16%[1]，遠高于切口感染發(fā)生率（3%～10%）[2]，給患者身心健康帶來巨大影響，延長了住院時間，增加了醫(yī)療費用和醫(yī)護人員的工作量，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此分析剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的相關(guān)危險因素，采取積極預防措施，降低剖宮產(chǎn)脂肪液化發(fā)生率，具有十分重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組剖宮產(chǎn)分娩患者1571例，年齡17～43歲，平均（29.2±3.7）歲。平均孕周（39.11±1.79）w。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①患者切口脂肪液化多發(fā)生在術(shù)后4～7d；②常規(guī)檢查敷料可發(fā)現(xiàn)明顯黃色滲液；③切口周圍無明顯炎癥表現(xiàn)；④切口愈合情況不佳、皮下組織可見明顯游離；⑤切口滲液可見明顯漂浮的脂滴及游離的壞死組織，血常規(guī)檢查示白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)均無明顯升高；⑥連續(xù)細菌培養(yǎng)三次陰性為納入的必要條件。排除標準：切口感染、血腫不在該研究之列。

1.3 脂肪液化與切口感染的鑒別（見表1）

1.4 方法 對納入對象進行回顧性分析，包括是否瘢痕子宮、肥胖（BMI≥28kg/m2）、術(shù)中情況（皮下脂肪厚度、手術(shù)時間、手術(shù)切口、高頻電刀）、妊娠內(nèi)科并發(fā)癥（糖尿病、低蛋白血癥、貧血）、產(chǎn)科并發(fā)癥（妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS19.0 統(tǒng)計軟件，單因素分析行t檢驗及χ2檢驗，對單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量用Logistic逐步回歸（ 前進法 ）進行多因素分析，篩選影響切口脂肪液化的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化發(fā)生率 1571例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者34例發(fā)生脂肪液化，發(fā)生率2.73%。

2.2 單因素分析 Logistic單因素回歸分析顯示，瘢痕子宮、低蛋白血癥、肥胖、皮下脂肪厚度（≥3cm）、貧血、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁郁積癥、糖尿病合并妊娠、豎切口、手術(shù)時間（≥1h）、高頻電刀是剖宮產(chǎn)切口脂肪液化的危險因素（見表2）。

2.3 多因素分析 將Logistic單因素回歸分析有意義的變量納入多因素分析模型，對變量進行選擇（剔除標準和納入標準均為0.05）.最終如下變量是脂肪液化的危險因素，分別為：肥胖、皮下脂肪厚度（≥3cm）、糖尿病合并妊娠、低蛋白血癥、高頻電刀、手術(shù)時間（≥1h）、貧血、妊娠期高血壓疾病（見表3）。

3 討論

人體皮下組織脂肪細胞內(nèi)含有一個大的中央脂滴，成分主要為甘油三酯，因含不飽和脂肪酸較多，溶點較低且流動性較大呈液態(tài)。手術(shù)切口的脂肪液化實質(zhì)上是切口處脂肪細胞無菌性壞死后脂滴流出，在切口內(nèi)形成一定量的液態(tài)脂肪，伴有巨細胞反應的無菌性炎癥過程。肥胖者脂肪層肥厚，血供相對較少，太多的脂肪組織會導致手術(shù)切口的張力增加，阻礙創(chuàng)面局部的血液循環(huán)。本組資料顯示，一般皮下脂肪厚度在 3cm 以下的患者很少發(fā)生脂肪液化，皮下脂肪厚度超過 3cm 以上的患者，切口脂肪液化的發(fā)生率就會明顯增加。

脂肪組織在各種機械、物理刺激下易氧化分解，發(fā)生脂肪液化。如手術(shù)縫合技術(shù)較差， 縫線過密可導致組織缺血、縫線切割容易殘留脂肪孤島，縫合過松形成死腔。術(shù)中操作粗暴，過度牽拉，不注意保護切口。高頻電刀導致切緣兩側(cè)組織的變性、壞死和血管閉塞，造成切口局部的血液供應障礙而影響愈合；高頻電刀破壞的脂肪細胞易形成小分子物質(zhì)，切口處于高滲狀態(tài)，易形成皮下積液。當剖宮產(chǎn)手術(shù)時間≥1h時，脂肪層暴露在空氣中易出現(xiàn)氧化分解，可導致脂肪液化發(fā)生。

糖尿病高血糖狀態(tài)可導致機體的分解代謝加速，而蛋白質(zhì)的合成和脂肪代謝降低，造成負氮平衡，促進了切口脂肪液化，糖尿病孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良顯著增加[3]，切口并發(fā)癥發(fā)生率是非糖尿病的2.5倍[4]。高血糖使血漿滲透壓增高，纖維母細胞修復能力受損，肉芽生長減少，白細胞吞噬能力受到抑制，機體抗感染能力降低，造成傷口愈合不良[5]。同時，糖尿病患者容易并發(fā)周圍神經(jīng)病和血管性疾病，導致血液供應障礙。因此，糖尿病患者出現(xiàn)創(chuàng)面后難以愈合。低蛋白血癥患者切口脂肪液化發(fā)生率高。貧血、酸中毒、低蛋白血癥使RBC攜氧能力降低，切口組織乏氧，導致組織細胞再生不良，肉芽組織生長緩慢，影響愈合；維生素缺乏，影響蛋白及膠原的合成，切口局部組織愈合能力下降而造成切口裂開[6]。

橫切口具有美觀，縫合張力小，術(shù)后疼痛輕，手術(shù)野脂肪層較縱切口薄，便于手術(shù)操作，麻醉要求平面低，更安全，特別適用于肥胖產(chǎn)婦。缺點是二次手術(shù)因為腹直肌與前鞘及腹膜粘連嚴重，手術(shù)操作困難，易損傷出血，有時只有橫斷腹直肌才能進入腹腔，解剖層次不清時易誤傷膀胱等臟器，造成嚴重后果。皮下脂肪層不縫合，可以減少縫線異物反應和對脂肪組織的切割作用，可有效降低切口脂肪液化風險。前提是橫切口，充分止血，沖洗干凈，深筋膜下置管引流，術(shù)后切口沙袋加壓4～6h。皮下組織有血管，淋巴管網(wǎng)，皮神經(jīng)分支，任何方向的縫合都會阻斷血供和淋巴的回流，引起組織水腫。橫切口皮下組織不縫合，自然對合，克服了縫合造成的對合錯位，局部切口血供影響較小；無縫線引起的異物反應；術(shù)后患者腹壁瘢痕呈細線狀，無皮下硬結(jié)，切口美觀；手術(shù)時間縮短；術(shù)后患者切口牽拉及疼痛感明顯減輕，甲級愈合率較高。

孕期均衡營養(yǎng)，適當鍛煉；控制體重、血壓、血糖，糾正低蛋白血癥、貧血、水電解質(zhì)紊亂；術(shù)中操作精細、準確、輕柔，盡量縮短手術(shù)時間，可有效防止切口脂肪液化。選擇腹部橫切口出血少、張力小、易縫合。術(shù)中取子宮下段橫切口，可避免縱切口上部過厚的脂肪。縫合時切口對合整齊，縫合間距恰當，松緊適度，對切口張力過大者可間斷加用張力縫線，對過于肥胖的病例，皮下脂肪層可考慮兩層縫合，甚至三層縫合，不留死腔。肥胖患者、手術(shù)持續(xù)時間較長者，甲硝唑液沖洗切口，常規(guī)放置引流。甲硝唑具有較強的抗厭氧菌作用，關(guān)閉切口之前，用250ml甲硝唑反復沖洗手術(shù)野，目的是清除失活組織和脫落的脂肪顆粒，減少細菌的黏附；其次可以發(fā)現(xiàn)活動性出血點，利于更好的止血。如果沖洗液加熱至36℃～37℃，效果更加明顯。皮膚縫合方式選擇 可吸收線皮內(nèi)連續(xù)縫合具有對皮膚損傷小，術(shù)后疼痛輕，瘢痕小，不用拆線，住院時間縮短。但缺點是不利于切口引流，如果滲液較多，需要拆線，則整個切口全部裂開。對于肥胖患者，縫合切口時，我們選擇間斷縫合，或者使用皮內(nèi)連續(xù)縫合時，在深筋膜下放置血漿管負壓引流，可有效降低切口脂肪液化的風險。通過我們的臨床研究，安放引流管并不會增加感染的風險，也不會增加患者的費用和住院時間。對于切口液化高危患者，在深筋膜下放置血漿管負壓引流，引流口穿過一根縫線，從對側(cè)倒回作一“U”形縫合，縫線纏繞在引流管上，拔管時收緊縫線，對齊皮膚切緣打結(jié)。拔管時間術(shù)后1～3d，或者引流量小于3ml/24h時拔管，使用此方法，未出現(xiàn)一例切口脂肪液化的患者，切口均為甲級愈合。術(shù)后嚴密觀察切口，切口脂肪液化的高危因素患者，術(shù)后腹部切口利凡諾濕敷、微波理療，促進局部血運循環(huán)，利于水腫消退及滲出物吸收。術(shù)后咳嗽時應平臥，囑患者將兩手放于切口兩側(cè)加壓，使傷口壓力減低。

參考文獻：

[1]Suzanne L， Meredith L， Joanne N， et al .Randomized controlled trial of wound complication rates of subcuticular suture vs staples for skin closure at cesarean delivery[J].AJOG， 2010，285：2-8.

[2]史常旭.現(xiàn)代婦產(chǎn)科手術(shù)與技巧[M].北京：人民軍醫(yī)出版社， 2008：73.

[3]John O， William W. Wound complications after cesarean sections[J].Clinical obstetrics and gynecology，1994，37（4）：842-855.

[4]Tamra C， Sherry W， Julie S， et al. Risk of cesarean wound complications in diabetic gestations[J].AGOJ，2004，191：958-963.

[5]Brem H， Tomic-Canic M. Cellular and molecular basis of wound healing in diabetes[J].Clin Invest，2007，117：1219-1222.

[6]劉新民，婦產(chǎn)科手術(shù)學[M]，第三版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，123.

編輯/成森