顱腦外傷手術麻醉處理的臨床體會

摘要：目的 探討重型顱腦外傷患者麻醉處理以及救治方案。方法 對27例重型顱腦外傷患者的麻醉處理以及救治方案進行回顧性分析。結果 全部27例患者中，6例康復，11例遺留不同程度神經功能障礙，8例死于術后腦功能障礙以及并發的多系統器官功能衰竭，2例于術中死亡。結論 術前全面了解患者顱腦外傷的嚴重程度，評估危險因素，有針對性地預防術中可能出現的并發癥，選擇合適的麻醉方法、藥物和監測，圍術期對患者并發癥進行積極治療，是提高急性顱腦外傷患者存活率的重要因素。

關鍵詞：顱腦外傷；麻醉

重型顱腦外傷是臨床上常見的急危重癥，多需急診手術以挽救患者生命。此類手術因傷情危重、病情突然、復雜多變，往往難以做到充分的術前準備。麻醉醫生必須在有限時間內對患者的全身狀態及損傷程度進行全面了解和綜合判斷，爭取盡早開始手術，合理的麻醉用藥以及麻醉方法對搶救成功至關重要。本文回顧分析2010年10月～2013年3月在我院進行手術的本類患者27例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者共27例（男性16例，女性11例，年齡5～81歲，ASA評級Ⅳ～Ⅴ級，CT檢查提示重度顱腦外傷。其中，硬膜外血腫10例，硬膜下血腫、腦內血腫15例，開放性顱腦損傷2例。合并創傷性休克16例。所有患者Glasgow評分均在7分以下，術前已行氣管插管，4例為心肺復蘇成功后患者。

1.2方法 患者入室后簡短了解病情，迅速開放兩以上條靜脈通道（其中包括深靜脈通道1條），常規監測心電圖、血壓、SpO2、PETCO2以及尿量，條件允許時行CVP及橈動脈穿刺測壓。擴容、抗休克同時予以機控呼吸并適當過度換氣。擴容所用藥物包括林格氏液、聚明膠肽、羥乙基淀粉，合并失血性休克患者應盡早給予紅細胞懸液以恢復血液攜氧功能；估計輸血量大于2 000 ml的患者同時給予新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板等血液制品。

對于容量復蘇不滿意的患者，在擴容的同時給予血管活性藥物靜脈泵注。對于循環功能不穩定的患者暫不予以脫水降顱壓治療。

所有患者均采用全憑靜脈麻醉。患者入室后給予地塞米松10 mg靜脈注射，麻醉維持采用丙泊酚持續靜脈泵注，間斷追加舒芬太尼鎮痛，維庫溴安維持肌松。對于已有返流誤吸的患者行充分氣管內吸引，對于氣道壓仍高的患者予以氨茶堿靜脈滴注。術中根據患者生命體征調節丙泊酚以及血管活性藥物泵注速度。在去骨瓣前給予充分擴容升壓以防止血壓急劇下降，必要時酌情給予腎上腺素分次靜脈推注。所有存活患者均帶氣管導管入ICU行進一步支持治療。

2 結果

本組27例患者中，6例患者康復，11例患者遺留不同程度神經功能障礙，8例患者死于術后并發腦疝以及多系統器官功能衰竭，2例心肺復蘇后患者終因傷勢過重經搶救無效于術中死亡。

3 討論

重型顱腦損傷來勢急，病情重，部分患者還伴有重要臟器的損傷，血流動力學不穩定。無論何種原因引起的外傷，只要診斷明確，開顱探查、血腫清除勢在必行，手術時機越早越好。麻醉醫生應立即在極有限的時間內做好搶救及麻醉前各項準備工作。手術前應強調有簡捷的系統檢查，重點了解患者的生命體征變化，有無合并其他部位損傷，并應用Glasgow評分法確定昏迷程度。腦保護為麻醉管理的重要環節，圍術期麻醉處理應保持呼吸道通暢、預防缺氧，降低顱內壓，保證充分的腦灌注，避免缺血等所致繼發性腦損害，避免藥物或操作引起顱內壓增高[1]。

顱腦損傷手術麻醉要求全面監測，通氣良好，靜脈壓無增高，PETCO2控制滿意，腦松弛、出血少。丙泊酚起效快，作用時間短，通過降低腦氧代謝率可減少腦血流，降低顱內壓，術中持續靜脈泵注可降低血清神經元特異性稀醇化酶和腦特異性蛋白水平，減輕繼發性損害，具有抗氧化和腦保護作用，且腦代謝降低與劑量呈相關性，體內無蓄積，是顱腦手術麻醉的理想藥物。瑞芬太尼是最新的μ阿片受體激動劑，藥效強、起效迅速，但是劑量較大并與其他麻醉藥共同應用時可引起血壓降低和心動過緩[2]，對于合并有休克的重型顱腦損傷患者可能會產生不利影響，因此在本組病例選擇使用舒芬太尼。該藥對腦代謝影響輕微，心血管功能易于穩定[3]。本組患者術中維持使用丙泊酚、舒芬太尼、維庫溴銨，麻醉深度易于調控，有利于降低顱內壓，術后便于對腦功能的觀察和評估。

本組患者在入室后即給予地塞米松靜脈注射。文獻報道糖皮質激素應用于顱腦損傷已有20余年[4]，腦損傷后早期大劑量應用糖皮質激素可以減輕腦水腫、保護血腦屏障的完整性，抑制脂質過氧化，清除脂性自由基，同時還具有抗炎作用，以上途徑均可以改善顱腦損傷患者的預后[5]。

本組病例術中術后死亡共10例，主因病情危重，休克時間長，沒有得到及時的復蘇治療，手術時間長，活動性出血（腹膜后血腫、骨盆骨折）無法得到很好控制。因此如何提高重型顱腦外傷患者的生存率仍有待于進一步探索。

參考文獻：

[1]徐啟明.臨床麻醉學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2008：245-246.

[2]盛婭儀，徐振邦.瑞芬太尼的藥理學和臨床應用[J].中國新藥與臨床雜志，2001，20（2）：142.

[3]甘林，王珊.重型顱腦外傷的麻醉處理25例分析[J].西南軍醫，2006，8（4）：112-113.

[4]張治平，袁賢瑞.糖皮質激素對顱腦損傷的作用[J].國外醫學神經病學神經外科學分冊，2003，30（5）：437-440.

[5]趙建平，游洋，徐洪升.地塞米松對顱腦損傷后血清神經元特異性烯醇化酶影響的實驗研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2007，28（4）：387-389.編輯/王敏