\"優質護理服務理念\"在1例肝癌晚期患者臨終關懷中的應用

摘要：目的 將\"優質護理服務理念\"用于臨終關懷中，讓患者在有限的生存期間，在充滿人間溫暖的氛圍中，尊嚴而平和、舒適而安寧、無憾無怨的離開人世。方法 圍繞\"以人為本\"、\"以患者為中心\"的優質護理服務的核心，通過全方位護理、全程式無縫隙服務、專業化護理、落實\"人性化\" 服務理念四大方式，將優質護理服務理念貫徹、實踐在患者整個臨終關懷護理過程中。結果 患者在整個臨終護理中無憾、寧靜、安詳、滿足的\"優逝\"，同時獲得了家屬的理解、尊敬和滿意。結論 \"優質護理服務理念\"是當前護理改革所賦予的新的人文精神與工作內涵，將其用于臨終關懷護理中，讓患者與家屬得到最\"人性化\"的護理服務，同時也推動臨終護理事業向更好的方向發展與進步。

關鍵詞：優質護理；臨終關懷；肝癌晚期

優質護理服務理念是護理人員對護理工作價值取向的基本認知，以及在此基礎上形成的從業價值觀，是護理人員的行為指南，包含了為患者服務的宗旨與目標。現代護理服務理念是護理人員在責任制整體護理的模式下所形成的思想觀念與認識，它倡導\"以人為本\"的\"人性化\"護理，體現以患者為中心、為患者提供滿意服務的宗旨[1]。

1 病歷資料

患者，男，79歲，3年前被診斷為：\"右肝癌巨大肝癌\"，先后進行4次介入治療，對癥治療好轉出院，3+月前患者自行停用納催離，逐漸出現雙下肢水腫、活動后心累氣緊明顯，1+月前患者出現納差，進食減少，偶左側肩胛骨隱痛不適，于2014年4月25日因\"發現肝臟占位3+年，雙下肢水腫3+月，納差1+月\"入院。于2014年5月11日，患者床旁B超提示腹腔大量積液，行腹穿術，共抽出暗紅色血性腹腔積液400ml。于6月25日凌晨4：00整，患者血壓下降至84/32mmHg，病情重，呈昏迷狀，呼之不應，嘆氣樣呼吸，給予多巴胺維持血壓，血壓波動在80～90/50mmHg，于10：18分，患者血壓62/27mmHg，雙瞳孔直徑3.0mm，對光反射消失，患者病情危重，告知患者家屬，家屬經過慎重考慮放棄氣管插管、氣管切開、呼吸機輔助呼吸、胸外心臟按壓、電除顫等搶救治療，予以繼續靜脈藥物搶救治療，于10：45分患者血壓64/34mmHg，心電監護示：逸搏心率，SPO2：75%，于10：57分，患者呼吸、心跳停止，心電監護呈一條直線，雙瞳散大固定，大動脈搏動消失，宣布臨床死亡。患者在\"優質護理服務理念\"的實踐下，尊嚴、平靜的離開人世，同時獲得了家屬的理解、尊敬和滿意。

2 優質護理服務理念在患者臨終關懷中的具體體現

2.1 全方位護理

2.1.1 基礎護理 ①給患者提供一個安靜溫馨、舒適整潔、通風良好、光線充足、溫濕度適宜的環境，以保證患者的休息與睡眠，在護理操作中要做到\"四輕\"：說話輕、走路輕、操作輕、關門輕，減少夜間的護理次數，給予心理撫慰，因疾病原因而難以入睡，告知醫生并采取措施，以保證患者睡眠；②患者處于肝癌臨終期，做好皮膚及口腔護理，患者全身皮膚鞏膜黃染，腹部膨隆，雙下肢高度水腫，用溫濕柔軟的毛巾給予擦洗，保持患者皮膚干凈舒適，防止感染；③做好管道護理，患者左手置入PICC管道，在無菌操作原則下，定時消毒穿刺點及周圍皮膚并更換敷料，保持管道固定在位通暢，以保證靜脈給藥治療及營養支持；④做好飲食及排泄護理，患者處于臨終期，消化障礙，惡心腹脹，身體極度消瘦，營養不良，主要通過靜脈營養維持機體需要，進食少，可間斷進食部分稀米粥、水果及水，滿足患者的飲食需求，想吃什么就吃什么，不愿意吃也不要強迫患者；患者后期大小便不能自理，及時清理排泄物，保持肛周清潔干燥。

2.1.2 心理護理 ①在臨終前期，了解患者的文化背景、職業特征、個性特點、生活習慣，從而掌握其心理特征，根據其心里變化采取個性化暗示、引導，調動其內心抗衡能力，減輕其焦慮心理[2]；②在臨終中期，減輕其負面情緒：針對患者出現的猜疑、失望、焦慮、恐懼等心理，護士應鼓勵其傾述、認真傾聽、用溫暖柔和的語言與其進行溝通，適當用肢體語言對其進行撫慰，分散其注意力，減輕其恐懼的心理；③在臨終后期，盡量滿足患者的需求，請患者與其家屬參與到死亡規劃中來，根據患者意愿，安排家屬與朋友作最后的道別，同時也告知親屬及朋友控制情緒，以美好的回憶、溫馨的團聚、誠摯的祝福給患者營造一個寧靜、安詳的環境，給患者最后的鼓勵與支持，使患者毫無遺憾、牽掛，這也是一種最新的自然迎接死亡的觀點--\"優逝\"[3]。

2.1.3 尸體護理 ①核對死亡通知單，填寫尸體識別卡；②告知死者家屬尸體護理的目地、方法、注意事項及配合要點；③護士衣帽整潔、修剪指甲、洗手、戴口罩、戴手套；④拔出身體各管道（氧氣管、PICC管道），并清潔各管道部位，PICC穿刺點予以碘伏消毒；⑤清潔面部及身體，閉合口、眼，用棉球填塞口、鼻、耳、肛門處；⑥為死者穿上衣褲，將尸體識別卡系于死者右手腕部，用尸單裹好，別一張尸體識別卡，以防出錯，送入太平間[5]；⑦操作過程中，保護死者隱私，維護死者尊嚴。

2.2 專業化護理 ①疼痛的護理：癌癥晚期持續不能緩解的疼痛給患者帶來極大的痛苦，這種痛苦嚴重的影響了患者的生活質量。只有根據WHO的疼痛分級標準，此患者屬于3級（重度疼痛），即\"靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要用鎮靜藥\"。藥物鎮痛可按WTO三階梯鎮痛原則，對于疼痛程度使用不同類型的鎮痛藥[6]。此患者主要是用多瑞吉4.2mg外貼腹部疼痛處、q72h更換，臨終最后15d予以杜冷丁肌注止痛，觀察用藥效果及不良反應，傾聽患者主訴；②營養支持方式的選擇：患者處于臨終期，恰當的營養營養供給，對于預防壓瘡、肺部感染、改善惡病質、防治多器官功能衰竭、延長生命都至關重要[7]。此患者本有營養不良，惡病質，并拒絕安置胃管，適合胃腸外營養，通過密閉式精密輸液器靜脈輸入氨基酸、脂肪乳、各種維生素、50%葡萄糖、20%人血白蛋白等，以保證患者身體所需；③預防肺部感染，患者高齡、代謝及抵抗力下減弱，觀察患者有無咳嗽咳痰增多及發熱等情況，減少探視、保持空氣流通，定時室內消毒，醫護人員操作前后洗手，防止交叉感染，觀察患者口腔黏膜，定期做細菌培養；④通過專業化培訓提高護理人員的專業化素質，做到\"服務人性化、操作規范化、語言溫馨化、關懷親情化、溝通技巧化、健康教育個性化、滿意度最大化\"，從而達到提升護理水平，保障護理安全，減輕患者痛苦的目的。

2.3 \"人性化\"護理 ①死亡教育：在我國傳統文化里對死亡是一種避諱態度，很多臨終患者因得不到適當的幫助及支持，在擔心、猜疑、恐懼中走完最后的人生旅程，也為了避免醫療糾紛，應該對患者及家屬做死亡教育，這也是開展優質服務中體現\"人性化\"的一項措施。作為護理人員，應該掌握死亡溝通技巧，要有扎實的專科知識、具備良好的人文、哲學知識、富有親和力。在患者臨終后期，幫助患者做好人生規劃，讓患者無憾的離開人世[8]；②直系親屬及陪伴的疲勞干預：許多研究表明：癌癥患者家屬及陪伴是疲勞的高發人群，他們在維持患者的健康方面起著關鍵作用，但同時自身在精神和身體受著嚴重的影響；③電話回訪：在患者逝去后兩周內，通過電話回訪，給家屬進一步提供安慰及關懷，讓其從悲傷中慢慢走出來，以飽滿的積極的情緒走入正常的生活及工作軌跡中去。

3 小結

通過全方位護理、全程式無縫隙服務、專業化護理、落實\"人性化\" 服務理念四大方式，圍繞\"以人為本\"、\"以患者為中心\"的優質護理服務的核心，將優質護理服務理念貫徹、實踐在患者整個臨終關懷過程中，做到\"五有\"： 心中有患者，用心體會患者感受；眼中有患者，仔細觀察患者變化；耳邊有患者，耐心傾聽患者想法；手中有患者，及時與患者交流溝通；身邊有患者，主動到患者身邊，隨時提供方便的護理服務，讓患者在整個臨終護理中無憾、寧靜、安詳、滿足的\"優逝\"。

參考文獻：

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[3]張偉，周明.老年臨終關懷的尊嚴死與安詳死[J].臨床倫理：醫學與哲學，2014，35（492）：35-36.

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[8]張曉群.在晚期腫瘤患者臨終關懷中實施死亡教育溝通方法初探[J].實用臨床醫學雜志，2011，4（4A）：23-25.編輯/成森