胃癌術后吻合口瘺的研究進展

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，病例確診時已為進展期[1]，手術切除是治愈胃癌的唯一有效方法[2]，成功的胃腸道腫瘤手術由：完整的病灶切除和徹底的淋巴結清掃及安全有效的消化道重建構成。關系到腫瘤根治的效果，及患者能否在術后平穩恢復和良好的生活質量[3]，吻合口瘺則是威脅消化道重建安全乃至患者生命的重要因素，死亡率高達50%[4]。發生吻合口瘺的原因是多方面的，現就病因、診斷治療及預防等方面予以綜述。

1 胃癌術后吻合口瘺的病因

1.1 一般情況 老年胃癌患者術前均伴有不同程度的營養不良與免疫力下降，且大多數合并糖尿病、高血壓等慢性基礎病，生理儲備能力及應激能力下降，術后禁食進一步加重了體內負氮平衡，易造成貧血低蛋白血癥營養不良，將影響吻合口愈合，導致吻合口瘺發生[5]。梁國棟等[6] 研究60歲以上胃癌患者197例，行胃癌根治術后，吻合口瘺的發生率為13.2%（26例）同時認為老年胃癌患者手術中切除脾臟或者胰腺，增加了術后吻合口瘺的發生率，其機制尚不明確。

1.2 術前情況

1.2.1 術前放化療 20余年來，新輔助化療被越來越多臨床醫生所接受，2009版《NCCN胃癌臨床實踐指南》已將其納入對T2及更高分期胃癌的治療建議中。新輔助化療有以下優點：防止術后腫瘤血供改變影響化療效果；防止切除原發腫瘤刺激剩余腫瘤生長；使腫瘤降期；提高手術切除率；減少術中播散，消除潛在的微轉移灶，減少術后轉移、復發；化療敏感性試驗，了解腫瘤對化療藥物的敏感性，合理選擇敏感藥物；剔除不宜手術患者[7，8]。但是化療藥物影響細胞增殖及膠原纖維形成，對吻合口的愈合具有明顯的抑制作用[9]，同時導致吻合處組織水腫，血運異常，組織愈合能力差對吻合口愈合不利，增加吻合口瘺的發生風險。

1.2.2 術前營養狀況 我國胃癌患者明確診斷時大多已為進展期胃癌，消瘦、營養狀況較差較為明顯，因此絕大多數患者需要術前營養支持，但是因經濟或者其他因素，營養情況略有改善便進行手術，加上手術的應激，術后禁食等，營養狀況進一步惡化，大大增加吻合口瘺的發生。

1.3 術中情況

1.3.1 血管的損傷 由于術中解剖關系不清楚，誤損傷吻合口血管，或游離范圍過大，致吻合口供血不足，而又未及時發現，導致術后吻合口瘺的發生。

1.3.2 組織的損傷 手術解剖中未正確使用組織鉗及能量工具，造成吻合口周圍組織損傷甚至局部壞死，影響吻合后組織的生長，造成吻合口瘺。

1.3.3 吻合口張力過大 胃癌根治術中，行畢I吻合，遠端胃游離不夠充分，強行與近端胃勉強吻合，造成張力過大，此時術者往往緊收縫線，再次造成吻合口組織供血障礙，更易發生吻合口瘺。行畢II吻合時，游離空腸范圍不夠，強行上提與殘胃吻合造成張力過大，或者在游離空腸過程中損傷腸系膜血管，雖然與殘胃吻合時張力不大，但是供血障礙導致小腸壞死進而會導致吻合口瘺的發生。

1.3.4 擴大的淋巴結清掃術 擴大淋巴結清掃范圍、擴大手術范圍及聯合臟器切除可能增加術后吻合口瘺的發生率，這不僅與手術創傷更大相關，還可能與術中發現患者胃癌分期更晚有關。術中出血量過大、手術時間延長、腫瘤殘留及腫瘤侵犯周圍臟器等均可增加吻合口瘺發生率，這也與患者胃癌分期較晚或手術范圍擴大有關[10]。

1.3.5 手法吻合與吻合器吻合 吻合器出現之前均采用手法吻合，醫師吻合技術水平的高低直接影響吻合口瘺的發生率。縫合過松，吻合口對接不嚴密，消化液侵蝕殘端，影響愈合，直接導致吻合口瘺。縫合過緊，縫線對組織的壓榨與切割作用，影響吻合口血運供應，吻合口愈合不良，導致吻合口瘺的發生。因此手法吻合時縫合力度要適當，既不能太緊也不能太松。這對年輕的外科醫生是一個考驗。

隨著吻合器的興起，其大大節省吻合時間，縮短手術時間，對患者術后的恢復有很大的幫助。未完全掌握吻合器的機械性能，鉭釘與推片的缺損； 二是在吻合時未擊發到底，閉合不嚴，出現滲血；三是未進行碘伏消毒，增大吻合口感染的發生率，導致吻合口瘺的發生[11]。

1.4 術后進食時間 目前國內胃癌術后普遍給予禁食7～9d，然后從試驗餐-流質飲食-半流質飲食-普食（少量多餐）逐步過渡。李國新等提出：胃癌術后實施加速康復飲食管理方案：術后第1d分次給予少量（50～100ml） 溫水，第2～3d全流食或腸內營養制劑，第3～5d半流飲食[12]，但有些患者提前進食過硬食物或者大量進食，導致吻合口機械性的破裂。術后應提示患者及家屬嚴格按照醫囑執行。

1.5 其他因素 包括術后血糖高水平波動、肺部感染情況、吸煙、合并心血管疾病、長期使用皮質醇激素等都能增加吻合口瘺發生率。

2 胃癌術后吻合口瘺的診斷

一般我們認為術后6～9d為吻合口瘺發生的危險期，臨床上我們分析總結大宗病例術后第6d左右較常見，也有術后第2w甚至1個月后出現。

2.1 吻合口瘺的臨床表現 吻合口瘺常出現寒顫、高熱、腹痛、板狀腹等腹腔感染表現。血常規檢查常見白細胞升高，甚至出現膿毒血癥，導致感染性休克的出現。

2.2 吻合口瘺的診斷 通過口服或者經胃管注入美藍或者造影劑，吻合口周圍引流管有藍色液體引出，或者X線發現有造影劑漏出均可直接診斷吻合口瘺。此外通過CT、B超等也可以診斷吻合口瘺。另有部分吻合口瘺系再次開腹手術或腔鏡手術術中證實。

3 吻合口瘺的處理

3.1 術中的處理 無論是手工縫合或者吻合器吻合，都應當及時檢查吻合口的完整性，包括\"肉圈\"的完整性。吻合后行\"漏氣實驗\"及時發現并修補缺損。吻合后觀察吻合口血運情況，一旦有血運較差情況出現，絕不可存僥幸心理，積極處理，必要時根據情況重新吻合。對吻合不滿意的地方手工加固，我們的做法是吻合器吻合后再次行手工縫合加固一圈，但打結力度不宜過大，避免影響血運。

3.2 術后的處理 早期發現、早期處理是關鍵，積極有效的沖洗引流、抗感染、營養支持治療是處理吻合口瘺有效的方法。必要時二次手術或者腹腔鏡探查，找出吻合口瘺位置，縫合瘺口。

胃癌術后患者早期出現寒顫、高熱、腹膜刺激征表現，要考慮發生吻合口瘺的可能。積極行血常規檢查，觀察白細胞數值，經口或者胃管注入美藍或者造影劑均可有效診斷吻合口瘺。術中一般在吻合口周圍放置引流管，可觀察引流物的性質，并保持引流管的通暢。必要時可用\"薛平氏管\"行24h沖洗、負壓吸引，減少漏出物在腹腔的集聚，降低腹腔感染的發生風險，從而降低膿毒血癥、感染性休克、全身炎癥反應綜合征的發生風險。

若引流管不通暢，可考慮B超或CT引導下穿刺引流，及時排出漏出物。若穿刺失敗，應及時行剖腹探查或者腹腔鏡探查術，重新放置引流管。胃癌術后發生吻合口瘺，漏出的液體主要為胃液、膽汁等消化液，對腹腔臟器腐蝕性較強，炎癥明顯，瘺口周圍粘連復雜，分離尋找瘺口易造成腸管的損傷，很難成功修復瘺口。因此是否行吻合口瘺的I期修補應根據吻合口周圍情況判斷。一般認為建立充分有效的引流是二次手術的主要目的。

此外，此時患者的營養支持也非常重要，吻合口瘺診斷明確后應首先給予禁食水、持續胃腸減壓，建立腸內外營養支持通道，有助于吻合口瘺的愈合，利用已放置的鼻腸管或空腸造口營養管行，因為腸內營養的能量效益大約是腸外營養的1.2倍，腸內營養只要提供人體所需的20%非蛋白熱量，就可起到保護腸黏膜屏障，防止細菌異位的作用。研究已表明，胃癌術后經鼻或空腸造口放置營養管可促進患者恢復，減少吻合口瘺發生。

積極選擇正確抗生素防治感染，定期行引流物細菌培養加藥敏實驗，選擇敏感抗生素。若有竇道產生，定期使用敏感抗生素沖洗傷口并清潔換藥，促進竇道愈合。

隨著微創外科及腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下診斷及治療吻合口瘺對患者創傷更小，恢復更快、值得在臨床推廣。

綜上所述，吻合口瘺是胃癌根治術后最危險的并發癥之一。手術前需對患者進行充分完整的評估，將吻合口瘺的風險降到最低。手術中需精細的解剖，嚴密的吻合，仔細的觀察吻合情況，術后早期發現吻合口瘺，早期給予必要的干預，包括充分引流、營養支持、抗感染及再次手術治療。必然會降低期發生率和死亡率，給患者帶來希望與生機。

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編輯/成森