胸腔鏡肺葉切除術的相關問題

摘要：電視胸腔鏡手術（VATS）是90年代迅速發展起來的一種全新的胸外科技術，其創傷小、痛苦輕、恢復快、療效確實、安全可靠以及切口符合美容要求等諸多優點深受患者和胸外科醫生的歡迎。胸腔鏡肺葉切除術更是很多肺部疾病，特別是早期肺癌治療的標準手術方式[1]。微創胸部外科是 21世紀胸外科的發展趨勢，胸腔鏡肺癌肺葉切除術（VATS-lobectomy）外科治療早期肺癌的近期和遠期臨床效果已無爭議，且2006年頒布的美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）非小細胞肺癌治療指引和2007年發表的美國胸部醫師協會（ACCP）肺癌治療指引把胸腔鏡手術與開胸手術并列為早期肺癌外科治療的合理選擇。

關鍵詞：胸腔鏡；肺癌；肺葉切除術；淋巴結清掃

1 胸腔鏡肺葉切除術的安全性和可行性

自從全腔鏡肺葉切除的出現，手術的安全性及可行性一直飽受質疑，但是隨著手術的不斷發展，時至今日此類的爭論基本有了結論。2008年Whitson等的系統回顧其中包含了6300多例胸腔鏡手術和開胸手術資料。胸腔鏡組的患者手術并發癥、術后引流時間、住院時間顯著低于開胸手術組。遠期生存率高于開胸組，特別是4年生存率絕對值高17%。2010年Scott WJ，Allen MS，Darling G等報道比較66例VATS（VATS 組）和686例傳統開胸手術（開胸組）的安全性，VATS組有更少的肺不張（P=0.035）、更短的胸腔導管引流時間（P=0.029）和住院時間（P<0.001），手術病死率相似（VATS 組0，開胸組1.6%，P=1.000 [2]。

相信通過前輩們的諸多實踐與報道后，我們完全有理由相信全胸腔鏡下肺葉切除術是安全可行的手術方式。

2 手術適應癥與禁忌癥

《General Thoracic Surgery， 7th》、《Advanced Therapy in Thoracic Surgery》、《Sabiston and Spencer's Surgery of the Chest》等胸外科專著一般建議腫塊≤4～6cm 。2006年，由美國最著名的幾家胸腔鏡中心聯合參加的臨床研究把腫塊尺寸的入組標準降低為\"≤3cm\"。 VATS的腫塊尺寸上限在良性疾病可根據外科醫生的VATS操作技藝適度放寬，但在惡性腫瘤，應該優先保證胸部腫瘤外科學原則，最好以\"≤3cm\"為界[3]。因此目前達到普遍認可的適應癥為Ⅰ期。

存在爭議的適應癥：Ⅱ期及部分Ⅲa患者。VATS縱膈淋巴結清掃/取樣在技術上可行，但是，VATS下清掃可疑淋巴結存在促進癌細胞擴散的風險。美國ACCP2007年發布的臨床指南建議，對于適合解剖學肺葉或肺段切除術的I期NSCLC患者（即早期肺癌患者，CT等影像學檢查沒有提示縱膈和肺門淋巴結轉移），可以行VATS手術。因此說，III期肺癌患者不做胸腔鏡葉切，是\"不為耳，非不能也\" [4]。

總結：I期可選擇、II期有爭議，III期是禁忌。通俗的講：就是腫塊≤3cm，且CT等影像學檢查沒有提示縱膈和肺門淋巴結轉移的肺癌我們都可以選擇VATS肺葉切除術。

3 手術切口的選擇

手術切口的設計是VATS肺葉切除術中最重要的項目之一，歐美的醫生多為4切口手術。日本學者多為4切口或5切口[5]。目前我國普遍觀點是3切口手術：即于第7肋或第8肋間腋中線或偏后取長約1. 5 cm的切口為第一切口。此切口通常用于手術前置入胸腔鏡探查病灶以及用來評估第2切口位置。若手術不再繼續進行或結束時時，則可利用此切口放置胸管；于腋前線和鎖骨中線之間第3～4肋或第5肋或肋間水平，根據所需取出標本大小，做長約3～5cm的第二切口（主操作孔） ，通常靠近病灶（腫瘤）或肺門附近；于腋后線與肩胛下線之間第6、7、8肋或第9肋間做長約1.5cm的第三切口（副操作孔） ，放入腔鏡器械與主操作孔器械配合手術。

4 胸膜粘連的處理

胸膜粘連是VATS最常遇到的障礙，成功地處理胸膜粘連能提高手術成功率，縮短手術時間，減少術后并發癥[6]。常見的胸膜粘連有3種。

4.1胸膜條索狀粘連的處理 常用的處理方法是：銳性分離法，即用帶電凝的內腔鏡剪刀先凝后切，如果發現粘連帶中有較粗血管者，先用金屬鉗夾兩道，在從中間切斷。

4.2局限性纖維素性膜狀粘連處理 當肺表面部分胸膜呈纖維纖維素性膜狀粘連時，可在胸腔鏡引導下，從一個套管中送進卵圓鉗，牽拉肺臟，是粘連處形成一定張力，再經另一套管用卵圓鉗自粘連邊緣銳性和/或鈍性分離之。

4.3臨床工作中大部分患者的胸腔粘連為膜狀或條索狀粘連，胸腔鏡下分離有其獨特優勢：視角多變，視野更廣、更清晰，在處理肋膈角，側胸壁頂部等處更易安全、快速安全。當然致密粘連依然是胸腔鏡手術的禁忌征之一。

5 肺血管、支氣管處理

VATS肺葉切除，在內鏡監視或經輔助切口直視下進行肺門解剖，可與開胸術一樣安全有效[7]。

處理肺部血管時，可先處理肺動脈再處理肺靜脈，減少淤血，其其操作步驟與開胸手術無明顯差異。對于血管的解剖位置做到胸有成竹，血管游離要充分，使血管后壁與其他組織分離（如果有腫大淋巴結先將淋巴結摘除，再處理血管），對于肺動脈等大血管，尤其是使用縫合切開器時，血管游離長度需3～5cm以上，使縫合切割器能輕松置入。器械在擊發前用血管鉗輕輕夾緊血管的近端，擊發后抽出器械，再慢慢放松血管鉗，檢查是否有出血；對于細的血管用hem-lock，結合絲線結扎或者鈦夾處理即可。

支氣管處理基本原則和開放手術類似。盡可能單獨處理支氣管，充分游離支氣管，防止游離的支氣管帶著淋巴結或過多的肺組織，進而導致釘合不完全。釘合后有漏氣可采用可吸收縫線縫合數針。可在釘合前夾閉氣管一段時間，可減少切割時支氣管的組織張力及漏氣發生。斷端不應過長或過短影響臨近支氣管的通氣。

6 系統性淋巴結的清掃

1960年Cahan首次采用肺葉切除加上區域淋巴結清掃的方式治療肺癌，其目的在于進行精確病理分期和清除可能發生癌轉移的淋巴結，顯著提高了患者生存期，這一術式后來被廣泛應用于臨床。目前公認的淋巴結清掃范圍為：肺癌患者清掃縱隔淋巴結，左側應清掃3、5、6、7、8、9、10組淋巴結，必要時清掃4組；右側應清掃2、4、3P、3A、7、8、9、10組淋巴結。

胸腔鏡手術系統性淋巴結清掃中有其特殊的優勢：視野更大，良好的深部照明及高倍放大功能，更清晰顯露淋巴結與周圍血管關系，明確區域內有無殘留淋巴結。視野無死角，清掃更徹底。

7 握胸腔鏡肺葉切除術的學習途徑

良好的掌握胸腔鏡肺葉切除的技術需要一個循序漸進的學習過程，需要牢固的基礎醫學知識和解剖知識，必須有良好的開胸手術基本功作為保障。從直視操作轉為鏡下操作需要反復的訓練和體會。定期接受正規的培訓也是非常必要地，可以幫助醫師掌握規范的手術操作步驟和要求，起到事半功倍的效果。

參考文獻：

[1]范盛浩，葛民建.電視胸腔鏡肺葉切除在治療原發性肺癌中的價值[J].重慶醫學，2009，38 （15）：1963-1965.

[2]Ju- wei Mu，Gui- yu Cheng，Ke-1in Sun，et al.Application of Video-Assisted Thoracic Surgery in the Standard Operation for Lung Tumors[J].Clin Oncol Cancer Res，2010，7：310-316.

[3]翁毅敏，蔡松旺，廖洪映，等.胸腔鏡輔助與常規開胸肺葉切除治療肺癌的療效對比[J].中山大學學報：醫學科學版，2009，30（4S）：165-167.

[4]何建行，劉會平，楊運有.電視胸腔鏡肺癌根治術5年臨床療效[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2002，9 （1）：29-31.

[5]陳偉堅.電視胸腔鏡手術治療周圍型肺癌的I臨床研究進展[J].廣西醫學， 2005，27（3）：389-340.

[6]McKennaRJ，羅曉陽.肺癌微創治療新技術現狀--胸腔鏡在肺癌治療中的應用.中國癌癥雜志，2005，15（3）：209-212.

[7]張臨友，楊鵬.電視胸腔鏡手術在肺癌治療中的應用[J].國際外科學雜志，2008，35（1）：46-48.

編輯/哈濤