小兒上肢手術氣囊止血帶壓力的個體化研究

摘要：目的 應用血氧監測儀連續監測設置上肢手術止血帶充氣壓力，觀察該方法的止血效果。方法 小兒上肢手術患者50例，男女不限，年齡5～11歲。隨機分為兩組，每組25例，試驗組采用連續血氧監測，根據血氧監測儀的動脈波設定充氣壓力，對照組采用傳統充氣壓力設定25.0kPa～33.3kPa。記錄充氣壓力、時間，觀察止血效果和止血帶損傷情況。結果 試驗組止血帶充氣壓力小于對照組（P<0.01），兩組止血效果比較無顯著性差異（P>0.05）， 試驗組止血帶損傷發生率低于對照組（P<0.01）。結論 連續血氧監測設置上肢止血帶充氣壓力能夠達到良好止血效果，減少止血帶損傷的發生，更好地確定個體化的止血帶壓力。

關鍵詞：連續血氧監測；上肢手術；氣囊止血帶；充氣壓力

準確的個體化的氣囊止血帶充氣壓力值，在某種程度上取決于患者的年齡、血壓和肢體的粗細程度，以及袖帶寬窄。由于不同患者肢體直徑及肌肉、脂肪等組織覆蓋厚薄不一，且動脈壓力以及手術過程中情況不盡相同，所以止血帶充氣完全壓迫肢體動脈管壁的壓力會有差異。傳統的小兒上肢氣囊止血帶充氣壓力為25.0kPa～33.3kPa，但在臨床手術中發現使用上述壓力后，部分患者術后發生止血帶副損傷如局部皮膚壓傷、止血帶麻痹等。為此，我們應用血氧監測儀連續監測設置小兒上肢手術止血帶充氣壓力，以探討小兒上肢手術時適宜的個體氣囊止血帶壓力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 上肢手術患者50例，男女不限，年齡5～11歲。隨機分為兩組，每組25例，麻醉方法均采用基礎+臂叢麻醉，術前均不給予麻醉前用藥

1.2 方法 兩組患者均于麻醉后上肢縛扎止血帶于上臂頂部，用繃帶纏繞固定，連接止血帶。試驗組采用連續血氧監測，于待肢體消毒鋪巾后，將已消毒的血氧監測儀感光探頭夾在手術肢體的健指上，抬高肢體，驅血完畢后充氣，同時觀察血氧監測儀的脈氧波，一旦波形消失成直線，立即停止充氣，測量3次取平均值，鎖定壓力， 充氣壓力、時間和觀察止血效果， 術中血壓下降大于20mmHg，則在原壓力基礎上減2kPa，如果出現血氧波形，則在原壓力基礎上加2kPa， 10min調節1次；對照組采用傳統壓力設定25.0kPa～33.3kPa。止血帶時間設定60min放氣1次，2次充氣之間間歇5～10min。

1.3 效果評定 止血效果判斷標準： 手術時創面無出血和瘀血，解剖層次分明為優； 創面尚清晰， 輕微出血， 基本能進行解剖分離操作為良； 出血明顯， 影響解剖和手術操作為差。止血帶損傷判斷標準： 減壓后皮膚輕微壓痕， 無紅腫和水皰， 肢體血運立即恢復， 神經功能正常為優； 皮膚明顯壓痕， 輕度紅腫和少量小水皰， 肢體血運立即恢復， 神經功能正常為良； 皮膚大量水皰， 部分潰破， 肢體瘀血性腫脹， 肢體麻木為差。

1.4 統計方法 將試驗所得數據用SPSS12.0軟件包進行統計分析，計量資料用t檢驗，計數資料用 χ2檢驗。

2 結果

兩個組患者年齡和性別比例無明顯差異，試驗組止血帶充氣壓力小于對照組（P<0.01），止血帶充氣時間無明顯差異（見表1）；兩組止血效果比較無顯著性差異（P>0.05）， 試驗組止血帶損傷發生率低于對照組（P<0.01）。

3 討論

肢體手術中使用氣囊止血帶的目的是為保持無血術野， 所以其充氣壓力只要能達到止血， 就盡可能減至最低限度。根據 Shaw[2]的研究，傳遞止血帶壓力與肢體周徑呈相反的變化。Van Roekel[3]等認為，對于正常血壓、一般體型的病例，上肢用250mmHg （33.25kPa） 的壓力是足夠的。但是由于不同止血帶袖帶寬窄、患者的肥胖程度以及患者基礎血壓等因素，不同患者止血帶壓力應該是不同的，壓力過小動脈血流未完全阻斷，而靜脈回流被阻止，導致該肢體淤血、腫脹，術中出血加重。壓力過高，術中止血效果好，但術后止血帶縛扎部位易出現皮膚損害，造成神經損傷和組織壞死，術中過高的氣囊壓力還會使患肢出現缺血性損傷，導致術中出現與麻醉效果不相符的頑固、強烈的患肢不適感或難以忍受的疼痛。利用止血肢體的末梢血氧監測，選擇止血帶的壓力，就可排除袖帶寬窄、患者的肥胖程度、基礎血壓等因素，可以更好地確定個體化的止血帶壓力。

3.1 指脈氧搏動消失法在氣囊止血帶有效壓測定中的理論依據 根據血流動力學理論，當動脈血管壁受到與血流壓力相等的持續性壓力作用時，血流就會中斷，此壓力即是止血帶的止血壓力[4，5]由于動脈血流被中斷，那么動脈的搏動就消失， 隨之末梢動脈搏動消失，指脈氧波形也就會消失，所以采用指脈氧搏動消失法確定氣囊止血帶有效個體充氣壓是比較合理的， 此法既簡單又有效， 且不受個體血壓、 肢體周徑、 止血帶袖帶寬度等因素的影響， 使氣囊止血帶充氣的壓力更具有個體化。

3.2 氣囊止血帶的有效壓測定 氣囊止血帶有效壓傳統設定的存在問題是充氣壓力過高，并發癥較多； 若使用剛能引起動脈搏動消失的壓力， 血效果欠佳， 中有輕微的滲血。因此，要根據個體選擇適宜的壓力， 在達到止血效果的同時， 使組織損傷減輕到最低限度， 確保手術的順利進行。有關氣囊止血帶有效壓的研究較多， 李清梅等[6]指出下肢氣囊止血帶較適宜的充氣壓力是以肢體縛扎止血帶處周徑（cm） 作為氣囊止血帶充氣壓力值（ kPa）。楊曉初[7]指出上肢止血帶的最佳壓力是撓動脈波形消失即刻止血帶的壓力加2.6kPa。

肢體手術中使用氣壓止血帶目的是為了保證無血術野，所以其充氣壓力只要能達到止血，就盡可能減致最低限度，教科書與醫學專著上規定：一般成人上肢止血帶壓力為33.3kPa～40.0kPa，下肢66.7kPa～80.0kPa，兒童和瘦弱患者壓力適量減小。但有些學者認為上肢手術使用氣囊止血帶時，充氣壓力應因人而異，可高于右上肢收縮壓4.0kPa～6.7kPa（30mmHg～50mmHg）即可達到壓迫動脈止血的效果[8]。Lundborg認為臨床上止血帶壓力應個體化，上肢只需超過動脈收縮壓9.3kPa（70mmHg），下肢超過13.3kPa（100mmHg）即可止血[9]，本研究的結果顯示，在小兒上肢手術中，指脈氧搏動消失時的壓力基礎上，上肢加2.0kPa，是氣囊止血帶有效的個體充氣壓。本文觀察組較對照組充氣壓力低、止血帶副損傷少，差異有統計學意義；因此， 應用指脈氧搏動消失法確定氣囊止血帶充氣壓， 既能達到止血效果， 又能最大限度地避免止血帶的副損傷。

在滿足無血手術野的前提下，血氧監測儀用于止血帶壓力設置可因人而異，且直觀、準確、針對性較強。血氧監測儀用于止血帶壓力設置能有效地預防和減少止血帶損傷的發生。因此選擇科學、適宜、個體化止血帶壓力設置方法和止血帶的正確使用， 連續血氧監測設置上肢止血帶充氣壓力能夠達到良好止血效果，減少止血帶損傷的發生，更好地確定個體化的止血帶壓力。

參考文獻：

[1]張琤.手術室護理技術手冊[M].北京：人民軍醫出版社，1994：117-118.

[2]Shaw JA， Murray DG. The relationshiop between tourniquet pressure and underlying softtissue in the thigh[J].J Bone Joint Surg Am， 1982， 64（8）1148-1152.

[3]Van Roekel HE， Thurston AJ. Tourniquet pressure ：The effect of limb circumference and systolic blood pressure[J].J Hand Surg， 1985，10（2）：142-144.

[4]李清梅，貝抗勝，鄒金英，等.上肢手術氣囊止血帶個體充氣壓力的研究[J] .中華手外科雜志，2006，22（2）：94-95 .

[5]戚可名. 整形美容外科手冊[M]. 北京：人民衛生出版社，1999：16.

[6]李清梅， 貝杭勝， 鄒金英， 等. 氣囊止血帶阻斷下肢血流壓力值的研究[J] . 中華護理雜志，2006，41（11）：965-968 .

[7]楊曉初. 上膠止血帶壓力的選擇[J]. 中華創傷雜志，2002，18 （2）：121 .

[8] 紀淑香，魏穎，于新艷，等.下肢手術應用氣囊止血帶止血充氣壓力研究[J] .齊魯護理雜志，2005，11（ 9） ： 1281-1282.

[9] Lundborg G.Bloodless field and Tourniquet compression[J].Acta Orthop Scand，199l，62（6）：513-517.

編輯/成森