護理文書\"三站式\"質量控制方法的探討

摘要：目的 提高護理文書書寫質量。方法 規范護理管理，繼續加大培訓力度，強化\"三站式\"質控環節管理，建立系統的病歷質控管理組織。結果 制定并推出了一系列的改進措施以來，使全科護理文書書寫質量得到了顯著的提高。結論 改進護理文書書寫質量控制方法，有助于提高護理文書書寫質量，減少或杜絕醫療隱患及糾紛的發生。

關鍵詞：護理文書；三站式；質量控制；方法；探討

護理文書是醫療文書的一個重要組成部分，是綜合評價患者從入院到出院期間疾病的發生，發展以及轉歸的原始記錄。是患者住院期間診療及護理情況的客觀反映，是醫生調整治療方案的依據，也是護士業務水平和職業道德的體現，折射出醫療衛生機構的護理質量和管理水平[1]。

護理記錄是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記錄，它是臨床護理工作的重要組成部分，也是教學、科研、管理以及法律上的重要資料[2]。以往對護理文件書寫不夠重視，隨著人們的法律意識不斷增強，人們在享受醫療服務過程中，對維護自身權益提出更高的要求，尤其是新的《醫療事故處理條例》與其他相關法規的頒布實施，護理文件書寫越來越顯示出他的重要性[3]。現將管理方法和體會介紹如下，對改進護理文書書寫質量方法進行探討。

1 資料收集方法

1.1 建立健全護理病歷書寫質量管理組織體系 護理文件作為對患者病情過程的觀察記錄，是醫療機構護理質量乃至管理水平的重要體現，而健全的管理機構是保證護理文件書寫質量及護理質量持續提高的基礎。根據衛生行政部門頒發的醫療文件書寫規范，對有關護理文件的書寫質量實施嚴格管理，成立了以護士長、護理書寫質控員、護理文件書寫質控小組多環節共同把關，通過對護理病歷書寫質量進行分層次管理。

1.2 制定護理病歷書寫的考核標準 科學的管理考核標準是保證護理質量持續提高的前提。科室從現有在院病歷及出院病歷著手。每月做出考評。以護理病歷書寫質控檢查評分為標準，護理文件書寫質控小組每月的檢查分值占30%，護士長每月的檢查分值占20%，護理書寫質控員每月的檢查分值占50%。相應的考核結果與單位護理質量每月的考核分掛鉤[4]。

1.3 強化落實\"三站式\"質控的環節質量 \"三站式\"護理病歷書寫質控是指：護士長、護理書寫質控員、護理文件書寫質控小組多環節共同把關，通過對護理病歷書寫質量進行分層次管理。各司其責，使護理病歷書寫質量不斷得以提高。\"三站式\"質控管理的實質是通過強化各質量環節，對在院護理病歷做到現場抽查、定期檢查、日常檢查。最終實現科室護理病歷書寫質量的整體提高，保證護理質量的持續改進。

1.4 護士長對護理病歷進行每月定期現場檢查 護士長是\"三站式\"質控管理的第一個環節，每月定期現場檢查在院護理病歷，護理病歷記錄的內容要求真實、客觀、全面、準確而又應突出重點，前后記錄要連貫。強調體溫單、醫囑單、一般護理記錄單、危重護理記錄單等記錄按實際情況及時、有效地進行實時記錄。因搶救危重患者未及時書寫的必須在搶救后6 h內及時給予補記。護士長對在院護理病歷進行檢查并簽名。一旦發現問題，認真分析原因，及時加以糾正，并將考核結果納入護士個人考核，從而杜絕隱患，切實做好\"三站式\"質控管理的首戰管理，為后面的質控管理奠定了基礎。

護士長定期檢查護士是\"三站式\"質控管理的第二個環節，每月二次定期對全科室護理病歷書寫進行檢查，每次檢查時告知下次檢查的時間。做到對科室的每張床位進行全覆蓋的檢查。抽查中對護理書寫記錄、臨時醫囑的評估及執行醫囑簽名等一系列的問題，提出修改意見并督促相關科室在規定時間段完成，并跟蹤整改落實情況。

護士長對在科室及出院的護理病歷進行不定期的抽查護理文件書寫質控小組抽查是\"三站式\"質控管理的第三個環節，對在科室及出院的護理病歷進行不定期的抽查，特別是對出院護理病歷進行抽查，對護理病歷中出現的問題，如病歷首頁護士長未簽名、危重護理記錄單記錄不全等問題，及時通知護士修改。有利于護士長掌握第一手資料。

2 結果

\"三站式\"質控方法對護理文件書寫進行質量控制檢查實施情況采用\"三站式\"質控方法對護理病歷進行質量控制，對在院及歸欄病歷進行把關，取得了滿意的成績。

2.1 \"三站式\"質量控制 在提高護理病歷書寫質量上給予了組織保障。\"三站式\"質量控制，充分發揮了護士長、護理書寫質控員、護理文件書寫質控小組的工作積極性。

2.2 強化了環節質量 \"三站式\"質量控制強化了環節質量，保證了護理病歷書寫各個環節處于受控狀態，形成了層層參與管理，人人參與質量監控的護理書寫監控體系，使全面提高護理病歷質量有了保障，從而有效地防范了護理糾紛。

2.3 提高了職責意識 \"三站式\"質量控制，提高了護理人員的工作責任心、法律意識，強化各級各類人員的職責意識，認真做好護理病歷書寫的責任。護理人員明確自己的工作職責和義務，認真學習有關的規章制度及常規，養成嚴謹的工作作風及工作態度，加強工作責任心，強化護理人員的法律意識，重視護理病歷書寫，各盡其職，層層把關，共同來維護醫院的利益，減少或杜絕醫療隱患及糾紛的發生。

3 結論

護理病歷具有的法律效力，更加的說明了它的嚴肅性，這就要求我們在書寫護理記錄時要本著：真實，及時，完整，客觀，動態的原則來寫[5]。采用\"三站式\"質控方法對護理病歷書寫進行質量控制方法，護士長及護理書寫質控員對在院護理病歷全面定期檢查，護理文件書寫質控小組不定期的對在院及歸檔（特別是歸檔護理病歷進行抽查），使護理病歷中存在的一些問題，通過\"三站式\"質控方法，使之可以消滅在萌芽狀態，減少護理安全隱患，全面提高了科室護理病歷書寫質量。

參考文獻：

[1] 凌云霞，楊順秋.護理文書書寫基本規范[M]. 北京：軍事醫學科學出版社， 2010，2.

[2] 殷磊.護理學基礎[M].北京：人民衛生出版社，2004：428.

[3]楊志敏，何紅燕.授權科室成員質量控制對護理質量的影響[J].護理學雜志，2006，21（04）：57-59.

[4]盧敏，楊曉媛，王紅梅.外科護理文書存在的風險及管理對策[J].護理學雜志，2007，22（04）：35-36.

[5]梁旭彤，張娟娟，李亞勵.護理文書的質量監控與缺陷管理[J].中國護理管理，2007，7（03）：48-50.

編輯/成森