27例鎖骨骨折內固定術后致骨不連原因分析及預防

摘要：目的 對臨床常見的鎖骨骨折內固定術后致骨不連的原因進行分析，并探討鎖骨骨折內固定術中應如何預防其發生骨不連，以及堅強的內固定和植骨治療鎖骨骨不連接的療效。方法 對27例鎖骨骨折內固定術后不同原因的骨不連，均采取髂骨取植骨術、堅強內固定術。結果 本組14例患者均為骨性愈合，愈合時間為2～5月，平均2.5月。術后12～16w患肩關節活動基本正常。沒有傷口感染、傷口愈合不良、鋼板斷裂。內固定物取出時間為12～18個月，取出后限制體力勞動6周，隨訪6～9個月，無再次骨折。結論 應根據骨折的部位、程度，選用最合適的治療方案，不能盲目選擇不合適的內固定術，避免使用鋼絲捆扎，術后及時發現、治療感染灶，術后患肢制動，避免過早活動。出現骨不連時，選擇堅強的內固定和植骨。

關鍵詞：鎖骨骨折；骨不連；植骨內固定術

鎖骨骨折是臨床上常見的骨折，約占全身骨折的6%左右[1]。而骨不連接是鎖骨骨折內固定術后常見并發癥。骨不連接[2]是指骨折后8個月骨折兩端尚未達到骨性連接，而兩端間以軟骨或纖維組織所連接，而不能進一步骨化；其X線照片顯示骨折端互相分離，間隙較大，骨端硬化，萎縮疏松，髓腔封閉，不論如何長久的固定也無法使它連接。

既往多采取非手術治療，但近年來，隨著新技術、新材料的運用，鎖骨骨折多采取切開復位內固定治療，而隨著手術治療的增多，骨不連接出現的幾率增加。對患者造成身心健康、經濟和社會的影響，現我們收集2004年8月～2012年8月27例因鎖骨骨折內固定術后致骨不連的患者，現分析如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 所有患者均符合鎖骨骨不連診斷標準。本組27例（男19例，女8例），年齡23～67歲，平均32歲。受傷原因：均為摔傷。一次手術方法：均行切開復位內固定；其中克氏針內固定術后13例，鎖骨鋼板內固定術后14例，均未合并血管、神經及關節損傷。

1.2骨不連原因 27例鎖骨骨不連患者在8個月的X線片存在骨折端互相分離，間隙較大，骨端硬化，萎縮疏松，髓腔封閉。克氏針內固定術后13例中，3例為骨塊上鋼絲捆扎不牢固術后骨折塊移位，占該病例的23.08%；6例因鋼絲連續捆扎圈數≥4圈，占該病例的46.15%；4例因術后克氏針過早松動滑脫移位、感染，占該病例的30.77%。鎖骨鋼板內固定術14例，2例因鎖骨鋼板斷裂，占該病例的14.29%；7例因鋼絲連續捆扎圈數≥4圈，占該病例的50%；3例因鋼板貼附不佳、螺釘松動致骨折端移位，占該病例的21.43%；2例因軟組織嵌夾、感染，占該病例的14.29%。

1.3方法 27例患者根據骨不連的原因而采取相應的治療措施：特別是感染患者，先予以消炎治療，感染控制后3個月無復發，再次手術。治療骨不連最有效的方法是堅強的內固定和植骨[3]。而Davids[4]等建議使用AO分開3.5mm重建鋼板進行鋼板內固定加取植骨術。我們選用的手術方案為：再次鎖骨骨折切開復位內固定，取出原內固定物，術中去除所有骨端硬化骨及壞死組織，直至骨創面滲血為止，打通髓腔，直至髓腔內可見血液流出，3.5mm重建鋼板內固定（鋼板一定要貼附在鎖骨上），再行自體髂骨取植骨術。術后患肩制動4～6w后進行功能鍛煉。

1.4療效評定標準 優：骨折達到解剖復位，骨折端穩定，骨愈合時間為2～3個月，骨折局部和周圍關節無疼痛，上肢有力，肩關節功能活動正常；良：復位達到解剖位置的80%，骨折端穩定，骨愈合時間為2～3個月，骨折局部和周圍關節基本無疼痛，患肢比較有力，肩關節功能活動接近正常；可：復位達到解剖位置的50%，骨折端穩定，骨愈合時間為3～4個月，提重物或活動劇烈時關節周圍有酸痛，肩關節活動受限；差：內固定不牢靠，骨折端部穩定，骨折移位需再次手術。

2 結果

本組14例患者均為骨性愈合，愈合時間為2～5月，平均2.5月。術后12～16w患肩關節活動基本正常。沒有傷口感染、傷口愈合不良、鋼板斷裂。內固定物取出時間為12～18個月，取出后限制體力勞動6w，隨訪6～9個月，無再次骨折。療效評定：優19例，良6例，可2例，優良率為92.59%。

3 討論

鎖骨呈\"～\"和螺旋狀，內側2/3，凸向前，外側1/3上、下扁，凸向后，其整體形狀不在同一矢狀面。本文就克氏針內固定術后所引起的骨塊上鋼絲捆扎不牢固術后骨折塊移位、鋼絲連續捆扎圈數≥4圈、術后克氏針過早松動滑脫移位、感染；鎖骨鋼板內固定術后所引起的鎖骨鋼板斷裂、鋼絲連續捆扎圈數≥4圈、鋼板貼附不佳及螺釘松動致骨折端移位、軟組織嵌夾致感染等導致骨不連的原因進行分析：①克氏針過細，未充分制動，骨折端存在剪切力，易導致骨折端以克氏針為中軸旋轉和分離，以致影響骨痂連接生長；②沿針尾逆行性感染、傷口感染或骨折處軟組織嵌夾致血腫而導致感染造成骨不連；③鎖骨多為螺旋狀粉碎性骨折，醫者在放置鋼板時對鋼板多次預彎，導致鋼板可塑性下降；④鎖骨骨折特性決定，醫者多采用鋼絲捆扎骨折塊，鋼絲本身就對骨膜有所損傷，以致影響術后骨痂連續性爬行生長，造成骨不連；⑤克氏針內固定術中骨折斷端的骨折塊多采用鋼絲捆扎固定，但術后由于肌肉收縮，鋼絲松動移位，進而導致骨折塊移位。

綜上所述，鎖骨骨折后，我們應根據骨折的部位、程度，選用最合適的治療方案，不能盲目選擇不合適的內固定術，避免使用鋼絲捆扎，術后及時發現、治療感染灶，術后患肢制動，避免過早活動。出現骨不連時，選擇堅強的內固定和植骨。

參考文獻：

[1]侯樹勛.現代創傷骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2002：675.

[2]侍德.骨科修復重建手術學[M].上海：復旦大學出版社：上海醫科大學出版社，2001：161.

[3]S.Terry Canale，James H.Beaty等.坎貝爾骨科手術學[M].11版.北京：人民軍醫出版社，2011：2769-2798.

[4]S.Terry Canale，James H.Beaty等.坎貝爾骨科手術學[M].11版.北京：人民軍醫出版社，2011：2793.編輯/王敏