螺旋CT對壺腹部周圍癌的診斷價值及其臨床意義

摘要：目的 探討64層螺旋CT對壺腹部周圍癌的診斷價值。方法 采用64層螺旋CT對在2010年1月～2014年1月南昌大學第二附屬醫院住院的48例壺腹部周圍癌的患者行平掃和動態增強掃描，對圖像進行分析。結果 CT診斷壺腹部周圍癌與手術病理結果一致者52例，不一致者2例，分別占 94.5%，3.7%），未明確診斷者1例，占1.8%。胰頭癌、壺腹癌、膽總管下端癌及十二指腸癌的診斷符合率分別為：87.9%、88.9%、85.7%、100%。結論 64層螺旋CT對于診斷壺腹部癌是有效準確的檢查方法。

關鍵詞：壺腹部周圍癌；螺旋CT；診斷

壺腹部周圍癌系指位于膽管口壺腹、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附件十二指腸黏膜腺體等處的癌腫。因其處于各結構密切相鄰的部位，各種腫瘤的臨床表現有許多共同特征，治療原則相似，故統稱為壺腹部周圍癌。臨床上包括胰頭癌、壺腹癌、膽總管下端癌。壺腹癌病理上又分為十二指腸乳頭型和壺腹內型[1]。本研究對南大二附院2010年1月～2014 年1月經手術病理證實的55例壺腹周圍癌的64層螺旋CT表現，探討64層螺旋CT對壺腹周圍癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月～2014 年1月住院的55例壺腹部周圍癌的患者，男性29例，女性26例，年齡41～68歲，平均（52±5）歲。主要臨床癥狀為上腹痛、黃疸、食欲不振、腹脹、腰背部不適等臨床癥狀。

1.2 方法 所有患者使用64層螺旋CT檢查。檢查前15～20min，口服500ml清水充分充盈胃十二指腸（ 臨床禁食患者除外） ，并肌注山莨菪堿10 mg。普通平掃后，從右膈頂部至腎下級做團注增強雙期掃描。對比劑量2 ml /kg，總量為100～150 ml（ 安射力，濃度320 mgI /ml） ，流率3 ml /s。行螺旋方式掃描，層厚5.0mm，螺距1，動脈期、門脈期分別延遲25s、60～70 s 掃描。掃描后將門脈期圖像重組為0.5mm層厚并傳至工作站，先以多平面重建方式顯示膽系，再用手動切割方法以最小強度投影 獲得陰性法CT胰膽管造影（ negative-contrast CT cholangiopancreatography，nCTCP）圖像。

1.3 閱片方法 由三名副主任醫師（閱片時間均>5年）各自經雙盲法讀片，分析三維重建圖像及原始橫斷面圖像，首先確定腫塊是否為胰頭癌，再做出相應診斷。當出現兩種診斷不符時，三人共同討論協商以取得一致意見。

2 結果

2.1 手術及病理 本組48例患者行胰十二指腸切除術，姑息手術7例。手術和病理證實胰頭癌33例（其中28例位于胰頭，5例位于胰鉤突），壺腹癌9例，膽總管下端癌7例，十二指腸癌6例。本組淋巴結轉移13例，包括有腹膜后淋巴結、腹腔動脈及腸系膜淋巴結。

2.2 CT表現 與病理結果比較，33例胰頭癌CT診斷32例，1例小胰頭癌誤診為壺腹部癌，無誤診為胰頭癌者。其典型表現為：胰頭、鉤突部前后徑增大>3 cm，外形圓隆或呈分葉狀[2]。9例壺腹癌CT診斷8例，1例壺腹癌誤診為膽總管下端癌。擴張的膽總管下端與胰管匯合后在十二指腸降段突然中斷、閉塞，這是壺腹部癌較可靠的CT表現[3]。7例膽總管下端癌CT診斷6例。膽總管下端癌典型表現為：胰頭段膽總管壁偏側性增厚，邊緣不規則，或顯示突入管腔內乳頭狀圓形結節影[4]。6例十二指腸癌CT診斷6例。十二指腸降部癌多表現為突入管腔的不規則或息肉樣腫塊伴腸壁的局限性非對稱性增厚致管腔狹窄[5]。1例膽總管下端癌，CT診斷不確定，無法與壺腹癌鑒別。CT診斷與手術病理結果一致者52例（ 94.5%） ，不一致者2例（3.7%） ，未明確診斷者1例（ 1.8%） 。胰頭癌、壺腹癌、膽總管下端癌及十二指腸癌的診斷符合率分別為：87.9%（ 29 /33） 、88.9% （ 8/9）、85.7% （ 6 /7）、100%（ 6 /6）。

3 討論

3.1 陰性法CT胰膽管造影 陰性法CT胰膽管造影掃描描速度快，空間及密度分辨率高，已接近各向同性，nCTCP 可在一幅圖像上顯示膽總管的全程，圖像清晰，解剖關系清楚，可從不同角度顯示膽管內外及其與周圍結構的關系，有利于觀察膽管病變的全貌。nCTCP能顯示壺腹周圍癌的直接征象，表現為膽管壁不同程度增厚、強化，而正常膽管壁薄而清晰，病變與正常膽管呈漸進性過渡，病變管腔可明顯狹窄或閉塞，部分呈特征性的雙軌征，非常直觀地了解梗阻部位腫塊與增厚膽總管壁的情況[6]。同MRCP一樣能完整顯示肝內外膽管、胰管圖像，并能多方位觀察；對于膽胰管的梗阻水平、梗阻端的形態變化、病變范圍及膽胰管擴張程度的判斷不受膽胰管被腫瘤分隔的影響。此外，64層螺旋CT 的空間分辨率高，即使是較小的腔內病灶也能顯示腫瘤的直接征象，有利于對病灶的定位。同時它還能顯示膽管壁及管腔外的異常，如淋巴結腫大等。其突出的缺點是：因要手工切割編輯數據除去膽胰管周圍的脂肪、氣體等低密度干擾成分，較費時。此與操作者的經驗、熟練程度有關。

3.2 鑒別診斷 胰頭癌主要表現為胰頭、鉤突的變形、增大，形態不規則，增強掃描腫瘤與正常胰腺組織對比分明，腫瘤呈不均勻性強化，可伴有壞死，于重建圖像上可清晰觀察到腫瘤向壺腹區侵犯，膽總管梗阻位置高于壺腹癌。胰頭癌具有圍管性浸潤生長的特性，易侵犯壓迫膽總管下端，擴張的膽總管在胰頭處突然截斷變形，引起梗阻性膽管擴張，阻塞胰管引起遠側段胰管擴張，因此，胰頭癌早期就可表現出\"雙管征\"[7]。當胰頭癌較小，胰頭增大變形不明顯，僅造成胰膽管擴張時，可從胰腺體尾部萎縮或形成胰尾部囊腫、胰管擴張等間接征象提示早期胰頭癌的診斷。壺腹癌CT顯示軟組織腫塊在十二指腸內，而十二指腸乳頭水腫，也可表現為十二指腸內充盈缺損，與壺腹癌很難鑒別，但臨床一般無進行性黃疸，治療后復查腫塊可明顯縮小或消失，壺腹癌\"雙管征\"多見[8]。膽總管下端癌需與膽總管炎性狹窄相鑒別，炎癥者膽總管壁的增厚一般不超過1.5 mm，與周圍胰腺有分界，膽總管癌管壁與胰腺組織融合。炎癥者膽總管呈逐漸變窄改變，膽總管癌管腔突然中斷，并有軟組織腫塊。炎癥患者多有膽管積氣，腫瘤一般無此征象。另外膽總管下端癌還需與混合性膽管結石相鑒別，增強后結石無強化，而膽總管下端癌可見強化。

文獻報道，胰頭癌無論在手術切除率還是術后5年的生存率，均明顯低于另外3種壺腹部周圍腫瘤[9，10]。因此及早將胰頭癌鑒別出來具有重要的臨床意義。本研究結果表明，64層螺旋CT對胰頭癌和非胰頭癌的區分正確率為98.2（54/55）。本組33例胰頭癌均顯示出胰頭區腫塊，其中包括5例腫瘤直徑≤2 cm的小胰頭癌。這主要得益于64層螺旋CT的高空間分辨率，對于體積小的腫塊，也能獲得較高的腫塊發現率。胰頭癌是壺腹周圍癌中唯一的乏血供腫瘤，增強掃描腫塊呈低密度。壺腹周圍癌中的非胰頭癌均為富血供腫瘤，增強掃描明顯強化。兩者有明顯區別。但有5%的小胰頭癌動脈血供可相對豐富，動脈期掃描明顯強化[11]。本組有1例小胰頭癌增強掃描腫塊動脈期輕度強化，門脈期呈等密度，術前誤診為壺腹癌。壺腹癌位于胰膽管交匯處的末端，解剖位置相對較低，因此容易造成胰管、膽管的同時擴張。而膽總管下端癌主要表現為狹窄上端膽總管擴張，梗阻末段不規則，一般不造成胰管擴張，這一點有助于胰腺癌和壺腹癌的鑒別診。而管周增厚型的壺腹癌無明顯腫塊，僅表現為壺腹壁的環形增厚、強化，與膽總管下端癌難以鑒別。本組有1例此類型壺腹癌，因此被誤診為膽總管下端癌?；仡櫡治霭l現其病灶位置較低且胰管、膽管同時擴張，應該對兩者的鑒別診斷有一定的提示作用。十二指腸降部癌范圍較壺腹癌廣，腫塊的中心偏于腸腔，當其累及乳頭部時可引起膽、胰管的擴張[12]。值得強調的是十二指腸的充盈擴張有利于壺腹癌、十二指腸降部癌的診斷和鑒別診斷，因此檢查前的準備（ 低張、口服大量清水） 非常重要。本研究中，部分患者因臨床禁食，未能服用清水，致使十二指腸充盈不佳，存在1例壺腹癌未能顯示腫塊而誤診為膽總管下段癌。

總之，64層螺旋CT、nCTCP與增強掃描相結合對壺腹周圍癌的診斷有重要的價值。隨著16層螺旋CT或更多層螺旋CT的普及，nCTCP可作為壺腹周圍病變的診斷的首選檢查方法。

參考文獻：

[1]吳堅，楊立.多層螺旋CT診斷壺腹癌及壺腹周圍癌[J].中國醫學影像技術，2005，21（2）：282-284.

[2]田笑，殷小平，楊穎，等. 胰頭部腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌的CT分析與鑒別[J]. 實用放射學雜志，2011，27（8）：1236-1238.

[3]張樹生，陳國棟，孟建超，等. 十二指腸降部螺旋CT表現在壺腹部周圍癌診斷中的價值[J]. 中國CT 和MR 雜志，2005，3（3）：46-48.

[4]付筱童，張祥林. 128層螺旋CT對膽總管下端梗阻性黃疸的診斷分析[J]. 廣東醫學，2012，33（3）：870-872.

[5]張樹生， 陳國棟， 孟建超， 等. 十二指腸降部螺旋 CT 表現在壺腹周圍癌診斷中的價值[J]. 中國 CT 和 MRI 雜志， 2005， 3（3）.

[6]嚴金明， 劉冬， 秦波， 等. 16層螺旋CT陰性法胰膽管造影診斷壺腹周圍癌[J]. 中國現代醫生， 2009 （18）： 15-17.

[7]唐平，滑炎卿，王巍，等. 胰頭癌和壺腹癌的多層螺旋CT 診斷[J]. 中國臨床醫學影像雜志，2007，18（5）：311-314.

[8]龔洪翰，何來昌，姜建，等. CT 低張增強掃描在膽總管壺腹部梗阻診斷中的應用. 中華放射學雜志，2005，39（5）：511-512.

[9]Hornick JR， Johnston FM， Simon PO， et al. A single-institution review of 157 patients presenting with benign and malignant tumors of the ampulla of Vater： management and outcomes[J]. Surgery， 2011； 150（ 2） ： 169 - 176.

[10]Martin JA， Haber GB. Ampullary adenoma： clinical manifestations， diagnosis， and treatment[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am， 2003， 13（ 4） ： 649 - 669.

[11]周康榮，嚴福華，曾蒙蘇.腹部CT診斷學[M].上海： 復旦大學出版社，2011： 112-119.

[12]郝鵬，許乙凱，吳元魁. 多層螺旋CT在原發性十二指腸癌診斷中的應用[J]. 臨床放射學雜志，2009，28（ 11） ：1500 - 1502.編輯/許言