腹腔鏡肝切除手術的護理配合

摘要：目的 總結腹腔鏡肝切除的手術配合經驗。方法 回顧我院2012年1月～2013年8月79例經腹腔鏡肝切除手術的配合經驗。結果 79例均順利完成腹腔鏡下肝切除，手術時間120～246min，平均136min，肝癌患者術后隨訪6～12個月無腫瘤復發。結論 腹腔鏡肝切除是一種安全可行的微創手術方式，配備相對固定的手術室護士，術中準確、熟練、默契的手術配合，嚴格的無瘤技術操作，對順利完成手術具有重要意義。

關鍵詞：腹腔鏡；肝切除；手術配合

隨著腹腔鏡技術的日益成熟，腹腔鏡肝切除已經成為肝臟手術的重要方法。黃志強院士認為[1]：\"肝臟外科到了\"腹腔鏡\"時代并不算言過其實\" 。腹腔鏡肝臟手術與開放手術相比較，具有創傷小，術后恢復快，對患者免疫功能影響小等特點，但肝臟血管豐富，并與膽囊、胰腺等臟器之間關系復雜，因此腹腔鏡肝切除手術風險高，對外科醫生和手術室護士的要求高。我院2012年1月～2013年8月共進行79例經腹腔鏡肝切除，手術圓滿成功，現將手術配合經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組79例患者，男49例，女30例，年齡26～67歲，平均49歲。其中原發性肝癌58例，肝腺瘤3例，肝血管瘤10例，左肝內膽管結石8例。患者中HBsAg陽性56例，肝功能Child分級A級60例，B級19例。

1.2 方法 對患者行全身麻醉。患者取仰臥位，頭高腳低20°，根據手術需要取左傾或右傾30°。在臍旁穿刺建立CO2氣腹，30°腹腔鏡探查，根據肝臟病灶部位建立其它穿刺孔，置入trocar。手術步驟：①用超聲刀或電刀游離肝周韌帶；②充分顯露第一肝門，備腔鏡用血管阻斷夾，用于臨時阻斷肝門血管；③電凝勾畫出足夠的手術安全切緣；④用超聲刀、電刀或超聲吸引刀（德國Soring）聯合使用逐步切開肝組織，顯露肝內管道，用鈦夾或hemlock夾閉后離斷；⑤解剖第二肝門，分離出左或右肝靜脈主干，用腔鏡直線切割縫合器切斷；⑥沖洗創面，仔細檢查有無出血和膽漏，少量滲血用電灼止血，創面覆蓋止血紗布或纖絲速即紗；⑦將標本放入標本袋，延長腹部穿刺孔后取出，常規放置腹腔引流管1根。

2 手術配合

2.1 術前準備 ①術前1d進行術前訪視，向患者及家屬講解術前注意事項，同時做好患者的心理護理，緩解患者的緊張、焦慮、恐懼等情緒。查閱病歷，了解患者的病情，必要時與手術醫生溝通，根據手術醫生需要準備手術特殊用物（自體血液回收機、膽道鏡等）；②儀器：高清電子腹腔鏡系統、氣腹機、電凝器、超聲刀主機、超聲吸引刀主機、對于肝內外膽管結石的患者應備膽道鏡；③手術器械：穿刺針、5mm、10mm及12mmTracar、電子腹腔鏡鏡頭、電凝勾、止血鉗、無損傷抓鉗、組織剪、針持、吸引器，5mm超聲刀刀頭、超聲吸引刀刀頭、鈦夾、hemlock夾、腔鏡直線切割縫合器、血管阻斷夾及施夾器，備常規開腹手術器械。

2.1 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 ①核對患者身份無誤后在上肢建立靜脈通道，協助麻醉師全麻，留置尿管，協助醫生安置手術體位，妥善固定，避免壓傷及電灼傷；②檢查各種儀器的功能，確保能正常使用，妥善放置各種儀器；③配合器械護士連接好攝像頭、光導纖維、進氣管、電凝線、超聲刀、超聲吸引刀，檢查無誤后開機，氣腹的壓力設置為14mmHg，進氣流量3L/min。術中根據手術需要調節冷光源的亮度、超聲刀及電刀的輸出功率；④隨時關注手術進程，及時提供鈦夾、hemlock夾、腔鏡直線切割縫合器、3-0或者4-0prolene線；⑤嚴格執行手術物品清點制度，術前術畢與手術醫生，器械護士共同清點手術用物，防止異物遺留腹腔。

2.2.2 器械護士配合 ①提前30min刷手上臺，檢查各種器械結構及功能的完整性，有問題及時更換，避免增加術中等待時間；②手術時器械精密且更換頻繁，容易發生器械跌落、損壞，應注意保護。在主刀醫生的右側放置一個自制的布袋，用于放置暫時不用的電凝、超聲刀、超聲吸引刀，避免跌落；③對手術進程做到心中有數，提前備好手術所需用物，及時準確傳遞手術器械；④協助醫生固定穿刺器，有利器械進出穿刺器，避免穿刺器脫落。

3 結果

79例患者均順利完成腹腔鏡肝切除，手術時間120～246min，平均136min，術中出血80～450ml，術中輸血1例，無術后出血及膽漏發生。

4 討論

4.1 配備相對固定的手術室護士 腹腔鏡肝切除手術風險高，特別是腹腔鏡下規則的右肝切除手術難度還比較大[2]，手術的成功不僅僅取決于手術醫生的技巧，器械護士與巡回護士的默契配合，手術室護士對腹腔鏡設備及器械的使用、保養、性能的掌握，對手術步驟的熟悉程度對手術的順利進行也起著關鍵的作用。我們采用相對固定手術室護士，熟悉手術醫生習慣和手術步驟，對中轉開腹也有較強的應急處理能力，對手術進程能做到\"心中有數\"，根據手術情況及時準確傳遞手術所需器械及用物，保證手術順利進行。

4.2 腹腔鏡手術中嚴格的無瘤技術操作 無瘤技術操作可有效減少根治性手術后腫瘤的局部復發和遠處轉移，延長患者的無瘤生存期[3]。隨著腹腔鏡肝切除手術技術的日益成熟，腹腔鏡下肝臟腫瘤手術已越來越多，積極完善腹腔鏡手術中的無瘤技術操作，以便提高腫瘤患者的生存率。①手術中固定trocar，器械進出trocar時洗手護士應協助固定trocar，避免trocar脫出或在腹壁移動增加腫瘤擴散的機會。張貴年等在腹腔鏡操作孔發現腫瘤細胞[4]；②操作中氣體壓力≤14mmHg，流量<5L/min，避免反復沖放氣，手術結束要通過trocar閥門吸盡腹腔氣體，不能通過戳空直接排氣；③取標本時，將標本裝入標本袋后完整取出；④手術畢，用43℃蒸餾水2000ml浸泡沖洗腹腔，放氣前盡量吸盡腹腔內的液體；⑤手術中準備隔離盤用于放置分離腫瘤的器械，嚴格劃分無瘤區和有瘤區，接觸腫瘤的器械立即更換。

參考文獻：

[1]黃志強. 腔鏡技術下的肝膽胰外科[J]. 軍醫進修學院學報，2011，32（ 2） ： 101-102.

[2]Abu HM，Di FF，Teng MJ，et al. Surgical management of benign and indeterminate hepatic lesions in the era oflaparoscopic liver surgery[J]. Dig Surg，2011，28（ 3） ： 232-236.

[3]趙蕊，楊華，我國惡性腫瘤手術中無瘤操作技術的進展[J].中華護理雜志，2007，42（8）：730～731.

[4]張貴年，黃順榮，馮澤榮，等.腹腔鏡胃癌根治術24例報告[J].中國微創外科雜志，2010，10（7）：597-599.

編輯/成森