肝包蟲病的治療進展

摘要：包蟲病是人感染棘球蚴的幼蟲后所得的一種人畜共患寄生蟲病。主要對肝臟造成嚴重的損害。隨著臨床治療經驗的不斷積累和醫學輔助器械的創新，對包蟲病發病機制的進一步認識，包蟲病的手術治療、微創治療，射頻消融，藥物治療及免疫預防等都有一定程度的發展。

關鍵詞：肝包蟲病；手術治療；射頻消融；微創治療；免疫治療

包蟲病（Hydatidosis），又名棘球蚴病，是流行于畜牧業地區常見的人畜共患性寄生蟲病，我國西部屬于包蟲病高發地區， 主要分布在青海、甘肅、寧夏、新疆等地區。根據引起包蟲病的棘球絳蟲種類，臨床上可分為由細粒棘球絳蟲引起的肝囊性包蟲病（HCE）和多房棘球絳蟲引起的肝泡型包蟲病（HAE），因其在肝內的生長方式和病理形態的不同，其治療標準、手術方式以及預后也不同，隨著臨床治療經驗的積累、醫學影像學以外科技術的提高，肝包蟲病的治療，取得了顯著進步，本文旨在對當前肝包蟲病的治療進展做扼要概述。

1 肝囊型包蟲病的外科治療

1.1內囊摘除術 傳統內囊摘除術是臨床上最常用的方法，內囊摘除術不僅最大程度保存有功能的肝組織，而且具有操作簡單，風險小，療效好的優點。但存在術后復發率高，并發癥多等不足，因此目前術式逐漸傾向對內囊摘除術后殘腔的處理，比如：內囊摘除外囊內翻縫合或內囊摘除外囊內翻縫合加置管引流術，可根據是否合并包蟲及外囊膽汁滲出情況，決定是否留置引流管。對于有較大感染的肝包蟲難以縫合封閉可選擇內囊摘除大網膜填塞術，即用大網膜覆蓋外囊壁，填充殘腔，大網膜具有較強的粘連，吸附作用，可減少術后膽瘺及出血，預防術后感染。

1.2外囊剝除術 隨著肝膽外科技術的發展，對包蟲病認識逐漸提高，1965年法國學者曾提出完整包蟲外囊的\"根治性手術\"的概念，俄國Napalkoff提出外囊切除并列人手術規范（即Napalkoff Procedure）；近來中國彭心宇、溫浩等進一步提出根治型手術方式的改進及多種術式比較評價，即緊貼包蟲外囊壁完整剝除外囊或者減壓后剝除外囊，稱之為肝CE外囊完整剝除術，可更好地解決術后復發和膽瘺合并感染兩大難題[1]。對無感染的、體積較小的，子囊性包蟲可采用肝包蟲外囊完整剝除術，可根除因內囊摘除術所致包蟲復發和膽瘺等并發癥，公認為肝CE首選外囊剝除術。

1.3包蟲內囊摘除加外囊次全切除術 對于有內囊感染，囊腫巨大使手術操作空間窄小，不能充分顯露手術視野，鄰近大血管、重要臟器組織，難以剝離的肝包蟲，一般采用外囊次全切除術或大部分切除術，該術式即剝除內囊同時最大可能地切除外囊壁層，不僅消滅殘腔，而且降低了手術難度以及外囊剝除術的手術風險，同時減少術后感染或膽瘺等并發癥，具有住院時間短和術后恢復快等優點。

1.4微創治療 隨著介入治療的發展，人們開始逐步穿刺治療肝囊型包蟲病。從1985年首次穿刺治療人類肝囊型包蟲病獲得成功到目前為止，全球穿刺治療的病例數已超過2000例[2]。此法主要用于單純型和多子囊型（子囊大而少）的肝包蟲。因具有安全、創傷小、費用低、住院時間短的優點，已得到廣泛推廣。隨著腹腔鏡技術發展及臨床應用，肝包蟲病腹腔鏡下手術治療取得了快速發展，腹腔鏡手術治療效果與常規手術效果比較，有明顯優勢[3]。

1.5囊敞開術 此術式是近年來治療肝囊型包蟲病的一種新術式，突破既往手術治療的禁區。對于內囊完全摘除，合并少量膽瘺或輕度感染的患者，可選用此術士，術后效果良好，無殘腔形成。但要選好適應征，遵守無瘤原則，局部使用化療藥物。

2 肝泡型包蟲的外科治療

2.1根治性切除 肝泡型包蟲病（Hepatic Aveolar Echinococcosis）是一種罕見的原發于肝臟的惡性寄生蟲病，感染早期一般沒有明顯的臨床癥狀，它像惡性腫瘤一樣可浸潤性生長，并且發生遠處轉移，如肺、腦轉移等出現相應的癥狀，臨床上素有\"寄生蟲性肝癌\"或\"蟲癌\"之稱[4]。根治性肝切除術是目前治療肝泡型包蟲病的首選方法，其原理是依照\"無瘤手術操作\"和\"精準肝臟外科\"的原理徹底清除包蟲病灶，切除范圍要求超過病灶邊緣1～2cm以上的正常肝組織，以消除病灶增生活躍的\"浸潤帶\"，確保剩余肝臟結構完整和功能代償，但切除率較低。

2.2姑息性切除 肝泡型包蟲病的姑息性手術是指病灶的姑息性切除加外引流術。對于難以根治性肝切除或病灶體積大于半肝合并侵犯重要管道與局部組織粘連，解剖分析不清，無法行根治切除的患者可行姑息性切除。因殘存活性病灶和膽瘺等并發癥，術后需長期口服抗包蟲藥，患者生活質量差，甚至惡化患者病情，導致患者死亡，應嚴格限制其應用。

2.3射頻消融 目前對于肝臟泡性包蟲病早期小病灶以姑息性治療為主，介入治療是近年來出現的治療方法[5-6]。對于早期的小病灶HAE，是否行手術治療一直有爭議，而RFA的出現大大提高了局部治療的療效。射頻消融是在直視下治療HAE的一種新技術，具有易操作、費用低及創傷小等優點，消融病灶不僅液化壞死，而且可以完全消融。隨著臨床經驗的逐步積累，可能會成為治療早期微小及晚期HAE的新選擇，為晚期患者提供再次手術的機會。

2.4肝移植 對于晚期肝包蟲病患者，肝移植是有效的治療方法[7]。目前主要有原位肝移植、活體肝移植、自體肝移植等。2001 年我國新疆溫浩、四川華西嚴律南等開展了肝移植。但由于費用高，肝源少，并發癥多，后期需長期服用藥物治療，應慎重實施，被視為外科手術治療的最后選擇。近來溫浩等對于終末期肝泡型包蟲病患者實施體外肝切除+自體肝移植術，術后患者恢復明顯好于同種原位肝移植者[8]。

3 肝包蟲的藥物治療

無論采取何種治療方式，藥物治療對復發、多發、晚期以及不能完全切除的包蟲病治療中的地位是不可取代的，能夠延長患者壽命的同時改善其生活質量。目前我國普遍使用阿苯唑片劑或阿苯達唑脂質體來治療肝包蟲病，阿苯達唑脂質體由于具有靶向性，與阿苯唑片劑相比，可明顯提高藥物的生物利用度和治療效果，因此較小劑量就可取的顯著治療效果。6個月以上療程是保證治療效果的前提。對黃疸不能手術者，可用甲硫咪唑及吡喹酮治療，可起到退黃、改善肝功能減輕癥狀的作用。

4 包蟲疫苗

免疫預防是歷史上危害人群健康的傳染病的主要手段，因此是防止肝包蟲病流行的理想途徑。有學者用抗細粒棘球絳蟲蟲卵感染的基因工程重組抗原疫苗 Eg95 免疫綿羊，可預防多頭絳蟲及囊型棘球蚴病的感染。包蟲病防治研究領域有待繼續探索。

5 結語

肝包蟲病是一種人畜共患寄生蟲病，其治療方法仍具有很大挑戰性，根治性切除術是唯一有望治愈肝AE的治療方法，但手術治療創傷大、費用高，給患者帶來巨大的經濟壓力，隨著新理論的不斷實踐和高新技術陸續應用，射頻消融、微創治療及藥物化療在肝包蟲病的、的治療中取得了顯著的成績，使原先不能手術的患者獲得二期手術的機會。免疫預防對于防止肝包蟲病的流行具有不可取代的地位，疫苗預防將為徹底控制肝包蟲病而發揮重要作用。

參考文獻：

[1]彭心宇，吳向未，張示杰，等.肝包蟲囊腫周圍組織壁病理結構的再認識[J].世界華人消化雜志.2005，3：74-77.

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[7]潘光棟，嚴律南，李波，等. 肝移植治療晚期泡型肝包蟲病 5 例[J].中華器官移植雜志，2005，26（ 7） ：428-429.

[8]溫浩，董家鴻，張金輝，等. 體外肝切除聯合自體肝移植治療肝泡型包蟲病[J].中華消化外科雜志，2011，10（ 2） ：148-149.

編輯/哈濤