經腹與經陰道超聲診斷瘢痕妊娠的臨床比較分析

摘要：目的 比較超聲經腹和經陰道診斷瘢痕妊娠的臨床效果。方法 選擇2008年1月～2012年12月在我院收治的98 例經病理確診為瘢痕妊娠的患者，設高頻彩超經陰道檢查50例為研究組，彩超經腹部檢查48例為對照組.比較兩組檢測的結果以及子宮組織及血流變化。并進行統計學分析。結果 與對照組診斷準確率77.1%比較，研究組診斷準確率94.0%明顯增高，差異顯著，有統計學意義（P<0.05）。 與對照組子宮組織及血流變化檢出率比較（75.0%），研究組子宮組織及血流變化檢出率（100.0%），差異顯著，有統計學意義（P<0.05）。結論 經陰道高頻彩超診斷瘢痕妊娠符合率高，無創、經濟、便捷。能為瘢痕妊娠的診治提供科學的依據。是目前診斷瘢痕妊娠的金標準。

關鍵詞：高頻彩超； 瘢痕妊娠； 陰道；腹壁

剖宮產術后瘢痕妊娠（ cesarean scars pregnancy， CSP） 是指妊娠囊或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠，屬于剖宮產術后的遠期并發癥之一。近年來隨著剖宮產率的不斷增加，CSP呈明顯上升趨勢。CSP早期診斷較困難，誤診率高，一旦處理不及時或不當，早期妊娠人流術后或妊娠晚期均可引起大出血及子宮破裂，嚴重者危及患者生命[1]。因此，CSP的早期明確診斷非常重要。本研究通過分析2008年1月～2012年12月98 例經病理確診為瘢痕妊娠的患者的超聲診斷，觀察比較了高頻彩超經陰道和常規經腹壁診斷瘢痕妊娠的臨床方法及效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月～2012年12月本院診斷子宮切口瘢痕處妊娠共98例，年齡22～47歲，平均29歲。患者均有子宮下段剖宮產病史，1次者80例，2次者18例，剖宮產術后到瘢痕妊娠的時間間隔為1～7年，平均 3.8年。98例患者均有停經后陰道不規則出血，輕微下腹痛50例，98例患者尿HCG均不同程度的升高。18例患者手術切開治療，32例患者藥物清宮，48例保守治療。

1.2 儀器與方法 儀器GE-S6、麥迪遜V10、百勝等彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5MHz，陰道探頭頻率為7～12MHz。先經腹部超聲觀察子宮的形態、大小，雙附件區及盆腔情況，初步觀察子宮峽部剖宮產切口部位回聲。再行經陰道彩色超聲，細致觀察子宮下段剖宮產切口部位回聲特點，測量孕囊的大小，觀察其內有無卵黃囊或胚芽及胎心搏動，孕囊與切口位置、子宮體及子宮頸的關系，局部的血流情況，并存儲圖像。根據超聲心動圖的特點對其進行分型，即孕囊型及混合包塊型[2]。所有患者在治療中監測患者的聲像圖及血流變化情況。

1.3 瘢痕妊娠的診斷標準 超聲顯示宮腔、宮頸管內無妊娠組織，妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁疤痕處，子宮與膀胱間缺少完整的正常子宮肌層組織，妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層變薄。子宮下段疤痕處異常低回聲，周邊豐富血流信號圖，下段肌層連續性中斷等圖。

1.4 統計學方法 所得數據經SPSS17.0軟件進行統計分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料兩組療效比較用χ2檢驗，P<0.05為差異顯著，有統計學意義。

2 結果

與對照組診斷準確率（77.1%）比較，研究組診斷準確率（94.0%），明顯增高，顯著差異，有統計學意義（P<0.05）。與對照組子宮動脈血流變化檢出率比較（75.0%），研究組子宮動脈血流變化檢出率（100.0%），差異顯著，有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

CSP是一種特殊的異位妊娠，作為剖宮產術后的并發癥，近年來發病率逐漸增高，日益受到臨床的重視。CSP的發生機制目前尚不明確，多數學者認為與手術所致的子宮內膜的損傷、蛻膜血管生長缺陷、切口愈合不良等有著較大的關系，導致孕囊通過瘢痕與子宮內膜間微小裂隙入侵，于瘢痕處植入[3]。由于受精卵種植于子宮瘢痕處，此處多為纖維結締組織，肌層薄弱，收縮力差，容易發生大出血[4]。CSP臨床上常表現為停經后無痛性陰道流血，陰道流血可呈點滴狀或突發性大出血，出血量與絨毛滋養細胞侵入基層血管的程度密切相關，嚴重者，可導致大出血，嚴重威脅著患者的生命[1]。本組98例患者均有子宮下段剖宮產病史，均出現不同程度的停經后陰道不規則流血，尿HCG 均呈陽性。

CSP的早期診斷并及時處理，對于預防患者大出血等并發癥、保留患者的子宮與生育功能方面具有重要的意義[4]。近年來，隨著經陰道超聲的廣泛應用，彩色多普勒超聲技術的不斷開展， 超聲在CSP的早期診斷及監測治療效果等方面發揮著越來越大的作用。瘢痕妊娠的超聲表現具有一定的特征性，表現為宮腔內無妊娠囊回聲，子宮下段瘢痕處見胚囊或包塊聲像，包塊與膀胱之間的子宮肌層變薄，胚囊周圍及包塊內可見豐富的血流，CDFI示包塊內及其周邊見豐富的血流信號，頻譜多普勒提示高速低阻血流頻譜。Godin等[5]最早提出CSP的超聲診斷標準：①宮腔內未見妊娠依據；②宮頸管內未見妊娠依據；③子宮峽部前壁可見孕囊；④孕囊與膀胱間子宮肌組織缺陷。本組98例患者中，患者宮腔內均無妊娠囊回聲，均于子宮下段瘢痕處見胚囊或包塊聲像，包塊與膀胱之間的子宮肌層均消失或變薄，胚囊周圍及包塊內可見豐富的血流，CDFI示包塊內及其周邊見豐富的血流信號，多為高速低阻血流頻譜，這與既往文獻相一致。與經腹部彩超相比，經陰道彩超能夠更加清晰地顯示孕囊著床的位置和子宮切口瘢痕處的愈合情況， 能夠分辨孕囊與切口關系，能夠了解瘢痕處妊娠包塊周圍血流情況，有助于早期診斷、治療方案的選擇及評估療效[6]。

CSP的超聲分型研究的不多，且目前沒有統一的標準。林美芳等[7]將其分為四型，即胚胎存活型、有孕囊胚胎停育型、類滋養細胞疾病型以及絨毛蛻變型，并認為不同的分型其診斷及治療方案亦不同，一般胚胎存活型、有孕囊胚胎停育型診斷較明確，而后二者常導致誤診。也有學者將剖宮產切口瘢痕妊娠大致分為孕囊型及混合包塊型[2]。筆者認為后者分類方法簡單易行，易于被臨床接受。本組患者中，72例表現為孕囊型，27例表現為混合包塊型；孕囊型診斷均不困難，結合臨床，均能夠正確診斷，18例混合包塊型初診導致誤診，于超聲復查并結合臨床最終得以確診。CSP鑒別診斷方面，需與宮頸妊娠、滋養細胞腫瘤等相鑒別，宮頸妊娠常導致宮頸膨大，與子宮體相連呈葫蘆狀，宮頸管內見回聲雜亂區或胚囊， 宮頸內口關閉[7]；CSP與滋養細胞腫瘤鑒別有一定的困難，結合絨毛膜促性腺素水平和觀察病灶內無動靜脈瘺性頻譜有助于二者鑒別[8]。

總之，剖宮產術后疤痕妊娠臨床上少見，具有相對特征性的聲圖像表現，經陰道超聲是診斷剖宮產瘢痕妊娠的可靠依據，能夠早期、準確地對其診斷，同時能夠動態觀察病灶大小及血供情況，對于指導臨床制訂治療方案及監測治療效果等方面具有重要意義。

參考文獻：

[1]黃麗萍，梁叆琳，劉輝.剖宮產術后子宮疤痕妊娠的診治進展[J].中華婦幼臨床醫學雜志（電子版），2010，6 （2）：139-141.

[2]羅卓瓊，周平，高峰，等.腔內彩超診斷剖宮產術后子宮下段早期瘢痕妊娠的臨床價值[J].中國超聲醫學雜志，2008，24（1）：65-67.

[3]張燕科，吳瑞瑾，林俊.剖宮產瘢痕妊娠的診治現狀[J].國際婦產科學雜志，2008，35（5）：370-373.

[4]洪燕，符小艷，覃伶伶. 彩色多普勒超聲在疤痕子宮妊娠診治中的價值[J].臨床超聲醫學雜志，2008，10（6）：407-408.

編輯/成森