后顱窩腫瘤手術后氣管插管患者非計劃性拔管原因分析

摘要：目的 探討我院后顱窩腫瘤手術患者非計劃性拔管的特點、原因，為臨床護理降低該事件的發生提供科學依據。方法 針對2013年1月～7月我院神經外科監護室收治的156例后顱窩腫瘤手術后氣管插管患者進行跟蹤、分析。結果 健康宣教不到位、保護性約束無效、氣管插管時間長、導管固定不當及醫護人員素質等是導致非計劃性拔管的主要原因。結論 針對上述原因制定針對性措施，實施后非計劃性拔管率明顯下降，值得推廣。

關鍵詞：后顱窩腫瘤；氣管插管；非計劃性拔管；護理

后顱窩腫瘤手術后的患者病情較重，常有咳嗽發射減弱、進食嗆咳等后組顱神經損害，需要帶氣管插管回重癥監護病房（NICU ），以保持呼吸道通暢，而且術后患者需要長時間帶管，又不適合使用鎮靜劑，致使患者難以忍受，常會發生非計劃性拔管，導致通氣不足、氣道損傷，清理呼吸道低效等嚴重后果，成為此類患者救治過程中的緊急事件。2013年1月～7月，我院神經外科監護室共收治156例后顱窩腫瘤手術后氣管插管患者，均為經鼻氣管插管，平均帶管時間為2.5d，其中12例發生非計劃性拔管，非計劃性拔管率為7.7%。現將拔管原因進行分析并結合實際工作制定解決方案，經實際驗證，方法行之有效、對降低非計劃性拔管的發生有積極作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組12例，男10例，女2例；患者年齡6～56歲。橋小腦角區腫瘤5例，小腦腫瘤 2例， 腦干腫瘤 2例，四腦室腫瘤1例，巖骨斜坡區腫瘤1例。均為自行拔管。術后24h內自行拔管1例，術后24～48h自行拔管9例，術后48～72h自行拔管2例。未行保護性約束自行拔管3例，保護性約束自行拔管9例。自行拔管后立即給予保持呼吸道通暢，吸氧，普米克令舒霧化吸入等處理，2例患者意識狀態逐漸變差并出現不同程度呼吸道梗阻癥狀，如煩躁、呼吸困難、血氧飽和度下降等，行氣管切開。

1.2護理對策

1.2.1加強業務學習 非計劃性拔管是后顱窩腫瘤術后患者嚴重的緊急事件，需提高認識，對所有護士進行培訓，尤其是工作3年以內的年輕護士。包括氣管插管護理及插管方法相關知識、套管脫落判斷評估及對策等。發現問題及時與醫生溝通，防止非計劃性拔管的發生 。對已經發生非計劃性拔管的案例，找出發生原因及應對措施，集中學習，避免此類差錯再次發生。

1.2.2有效的保護性約束 手術前向患者和家屬解釋氣管插管均難以忍受，術后均需保護性約束，并解釋其方法、目的和意義，得到理解并請家屬簽署知情同意書。手術后24h內不論患者意識是否清醒，均給予保護性約束。一般情況下約束上肢及胸部。上肢利用附有軟墊的約束帶將患者的腕部固定在床欄上，胸帶固定胸部，防止患者突然坐起扭頭導致非計劃性拔管的發生。約束時要注意松緊適宜，上臂約束帶不能固定在離患者頭部太近的地方[3]，不能接觸到氣管插管為宜。必要時可加用保護性手套，以限制手指的活動度。24h后充分評估患者對氣管插管的耐受程度，對有拔管傾向的患者給予繼續約束。患者變換體位時，將解除的約束帶纏繞在自己手腕上，防止患者自行拔管[4]。

1.2.3加強健康宣教 有研究表明，有效的健康宣教能減少非計劃性拔管的發生。手術前1d，責任護士向患者及家屬做術前宣教，包括氣管插管安置的必要性、方法、護士護理的要點等。尤其要強調吸痰過程有可能帶來的痛苦。得到患者和家屬的諒解，鼓勵患者戰勝痛苦，安全度過危險期。術后患者清醒后，告知患者手術情況、監護室環境及醫務人員配置、氣管插管及吸痰的重要性等。給患者以安全感和歸屬感，減少焦慮恐懼心里。動態評估患者心里變化，出現問題及時給予解答及解決，以減少非計劃性拔管的發生。

1.2.4妥善固定氣管插管 牢固固定氣管插管，通常采用粘性比較高的稠膠布兩條，每條纏繞氣管插管近鼻端兩圈，呈X型交叉固定于臉部。但要注意的是，臉部油脂較多的患者，膠布不能固定牢固，可使用稀釋后的酒精擦拭局部，待干后再貼膠布以牢固。對于鼻腔分泌物多，臉部皮膚松弛的患者，可加用布帶系緊氣管插管再繞頭一圈系牢。棉繩中間部分外套1根空心橡膠止血帶，長約15cm，繞過后頸部，松緊以能伸進1指為宜，兩端繞氣管插管1圈打死結固定[5]。如翻身時勿牽拉氣管插管，注意監測血氧飽和度指標及管道固定情況。

1.2.5保持氣管插管通暢，加強氣道濕化 保持氣道通暢及時吸痰，吸痰動作要輕柔，給予霧化吸入， 保持氣道濕化。機械通氣患者，可使用加溫濕化裝置進行氣道濕化。無機械通氣者，通暢給予0.45%生理鹽水持續霧化吸入就能有很好的濕化作用。對于痰液特別粘稠者，可加用碳酸氫鈉持續氣道濕化聯合氨溴索霧化吸入[6]。對于痰液過于稀薄，需經常吸痰時，提示濕化過度，應適當減少霧化次數。

1.2.6高危時段，護理人員合理分配 在 06：00～08：00 和 23：00～02：00 拔管高危發生時段[7]，增加中夜班護士的人數，每個護士分管小于3個病床的患者。夜班護士加強巡視，在患者易拔管的高危時段增加對氣管插管患者的巡視次數，有目的有重點地觀察插管深度、固定情況及約束是否有效等，及時發現拔管傾向阻止患者的拔管行為或因氣管插管固定不牢發生的脫管現象。

2 結果

實施上述護理措施后，2014年1月～8月我科重癥監護病房收治后顱窩腫瘤術后患者57例，非計劃性拔管2例，非計劃性拔管率為3.5%，非計劃性拔管率明顯下降。實施護理措施行之有效、對降低非計劃性拔管的發生有積極作用。

3 原因分析

3.1健康宣教不到位 氣管插管患者最容易出現的八種心理障礙有語言交流障礙、恐懼、焦慮、抑郁、孤獨、無望、缺乏配合知識、不合作[1]。醫護人員健康宣教不及時會加重這八種心理障礙，從而導致非計劃性拔管的發生。

3.2保護性約束無效 患者麻醉蘇醒后，意識逐漸恢復，氣管插管對氣管黏膜的刺激 ， 患者難以忍受 ，如未及時給予有效的肢體約束，很容易導致非計劃性拔管。本組約束雙上肢非計劃性拔管7例，約束雙上肢及胸部非計劃性拔管2例。而一些清醒患者，拒絕手腳約束并表示不會自行拔管，護士未予以手腳約束，但因認知角色的轉變及插管導致的不適，不予肢體約束會將導管拔出。本組3例非計劃性拔管者，均為清醒而未進行肢體約束者。

3.3氣管插管時間長，患者難以忍受。后顱窩腫瘤術后患者病情重，早期常有呼吸及吞咽困難等癥狀，為了促進康復，預防相關并發癥的發生，常需要長時間帶氣管插管。非計劃性拔管發生時間本組病例資料提示大多在術后 72h 以內，尤其以24～48h內為最明顯，而在72h以后發生非計劃性拔管的患者比較少 。原因可能是由于病情導致呼吸及吞咽困難，口腔分泌物增多，患者吞咽次數增加，氣管插管活動次數增加，氣管插管反復對氣管黏膜的刺激， 患者難以忍受，逐漸減少對氣管插管的耐受。另一原因可能是痰液粘稠堵塞氣管插管，患者通氣困難，至非計劃性拔管的發生。故從本組病例觀察，術后24～48h是發生非計劃性拔管的高發時期，需引起注意并加強氣管插管的護理。

3.4導管固定不當 插管固定不牢而脫管占非計劃性拔管的9.7%～47.3%[2]。

3.5醫護人員因素 據本組資料統計的非計劃性拔管都發生在上班3年以內護士夜間為另一患者執行治療或護理時。原因可能是神經外科疾病病情比較重而復雜，突發病情變化多，夜間常要收治手術及急癥患者，而夜間護患配置比例下降，容易造成顧此失彼的現象；而年輕護士又缺乏工作經驗，忽視了睡眠狀態的患者也存在意外拔管的風險，放松警惕導致非計劃性拔管發生。有研究認為夜間迷走神經興奮，心率呼吸頻率下降，二氧化碳潴留，患者易煩躁，容易出現拔管。

4 小結

后顱窩腫瘤患者手術后非計劃性拔管的發生可造成嚴重并發癥，因此只有充分認識非計劃性拔管發生原因及危害性，加強預防，進行有效的心理護理，嚴密監護，采用妥善的固定方式，適當的肢體約束及病情允許情況下及時拔管，才能使后顱窩腫瘤患者手術后非計劃性拔管率降到最低限。

參考文獻：

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編輯/哈濤