卵巢癌合并妊娠破裂的臨床研究（附1例大出血報道）

摘要：目的 探討卵巢癌破裂大出血臨床表現的特點，指導臨床診斷與治療。方法 報道1例并復習12例文獻報告病例，總結其發病時間、臨床表現、治療方法及預后，發現其中的規律。結果 總計13例患者，3例合并妊娠，短期復發與死亡率較高。發病與生育史密切相關，臨床表現均有腹痛。彩超及盆腔MRI是最好的診斷方法。破裂多見于晚期癌腫或合并妊娠等，依據腫瘤浸潤情況手術方式不同，術后有可能出現腫瘤種植轉移或復發等。結論 卵巢癌破裂復發及死亡率高，應重視其早期診斷與治療，并注重術后輔助治療，以提高治愈率，降低復發率。

關鍵詞：卵巢癌；破裂；診斷；治療

卵巢癌是女性生殖器常見的三大惡性腫瘤之一，由于缺乏早期診斷手段，卵巢惡性腫瘤死亡率居婦科惡性腫瘤首位[1]，已成為嚴重威脅婦女生命和健康的主要腫瘤。卵巢癌破裂大出血是臨床婦科罕見的急腹癥，因疾病認知不足導致的病情延誤、漏診等可能造成嚴重后果，甚至不可逆的死亡。我院于2006年1月～2014年8月發生卵巢癌破裂大出血1例，結合國內外文獻報道13例，現報道如下。

1臨床資料

患者，女性，41歲，7年前其丈夫肝癌去世。因\"反復腹痛3個月余，加重半天\"于2014年5月23日入院。既往月經尚規律，13歲4～6/20～30 d，經量中等，色暗紅，不含血塊，無明顯痛經史，末次月經具體時間不詳。于入院前3個月無明顯誘因出現不規則腹痛，呈悶脹性，以左下腹為主，未放射至他處，無異常陰道流血、流液，無大便異常改變，無惡心、頭痛等不適，未行進一步檢查。于入院前1晚23∶00再次出現下腹痛，呈陣發性加劇，放射至全腹，伴惡心嘔吐，感全身乏力，未行處理；其后感腹痛難忍，急診當地縣醫院行彩超提示左側附件區占位，血常規提示HGB 56 g/l。為明確診治轉診我院。我院急診行彩超提示：雙側卵巢未探及，于左側附件區探及一范圍約109 mm×98 mm×10 mm的低回聲腫塊，其邊界不清楚，形態較規則，內部回聲不均勻；于腫塊左上方近左腎下極探及一范圍約92 mm×54 mm×73 mm的不均質低回聲區，其邊界不清楚，形態不規則，內未見明顯點團狀及搏動樣回聲，低回聲區與腫塊界限不清；腹腔掃查探及少量積液無回聲區，透聲差，測得肝腎間隙、左、右側髂窩液區較厚處分別約5 mm、31 mm。予行腹腔穿刺抽出不凝血20 ml，請我科會診后擬\"異位妊娠破裂出血？失血性休克\"收住我科。入院立即備血并完善術前準備的同時急診入手術室行手術治療，術中見腹腔內暗紅色血液及血凝塊約2500 ml，包塊位于切口下方，來源右側附件，增大如兒頭大小，表面破潰并見活動性出血，包塊表面灰白色，約2/3包塊面積深埋于腸曲及宮體后壁，小腸團塊樣粘連于包塊上方及后方，分離粘連后小腸剝離面可及拇指大小結節樣組織增生，附件包塊破潰面如魚肉樣灰白色菜花組織，右側附件亦包埋于右側盆壁及腸曲間，分離粘連后見右側輸卵管扭曲、節段性粗細不均，右側卵巢增大如5 cm×4 cm×4 cm大小，結節狀生長，子宮前位，如孕2個月大小，后壁廣泛致密粘連于直腸上方。術中申請普外科醫生上臺協助手術。術后病理提示：（左側附件）結合免疫組化，符合卵巢子宮內膜樣癌（Ⅰ級）；（右卵巢剝除物）子宮內膜異位癥；（回盲部）闌尾黏膜慢性炎；（網膜）網膜組織未見癌累及。術后給予輸血、補血、抗炎等處理后10 d后痊愈出院。

2結果

2.1一般資料 本組共12例，年齡為28～48歲，其中合并妊娠3例，分別為28歲、32歲、38歲，晚期妊娠1例、足月妊娠2例。其中未育4例，初產婦3例，經產婦5例。既往有卵巢囊腫病史3例。

2.2 臨床癥狀與體征 所有12例患者均有腹部疼痛史，合并妊娠者因妊娠子宮的推擠，腹痛部位不一，劍突下疼痛2例，子宮后方疼痛1例。未合并妊娠者均表現為下腹痛，1例并發大出血者疼痛放射至劍突下，伴惡心、嘔吐。患者均有急腹癥表現，腹肌緊張，晚期有休克的前期癥狀。檢查子宮有漂浮感，后穹隆穿刺或腹腔穿刺有不凝血液。所有患者均行腹腔彩超檢查，2例行盆腔MRI檢查。

2.3術前診斷情況 考慮妊娠合并胎盤早剝者2例，妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉1例。異位妊娠2例，卵巢破裂6例，卵巢囊腫蒂扭轉1例。

2.4術中、術后情況 均采用剖腹探查，孕產婦先經腹部縱切口行剖宮產術。探查發現一側卵巢癌腫破裂5例，病灶浸潤腸管3例，大網膜種植9例，浸潤膀胱壁2例，手術方式有患側附件切除、擴大全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結掃蕩術、腫瘤減滅術。2例6個月內復發及陰道轉移，9例5年內復發，10年內死亡6例。

3討論

3.1卵巢癌的診斷 根據病史及檢查，卵巢腫瘤一般不難診斷，但良惡性的診斷有時并不容易，還有可能與其他疾病混淆，需進一步行下列輔助檢查。超聲波檢查方面，可明確腫瘤的大小、位置、形態、內部結構、來源等，其診斷符合率可達90%，陰道彩色血流多普勒超聲的應用使診斷的準確率進一步提高；細胞學檢查方面，腹腔或后穹窿穿刺以及術中取腹水或腹腔洗液細胞學檢查有助于卵巢惡性腫瘤的診斷、鑒別診斷和分期。腹水細胞學檢查的陽性率為60%～70%。經陰道或腹部細針穿刺包塊吸取細胞檢查對卵巢腫瘤診斷的準確率可達90%～95%[2]，但有引起囊液外溢及癌細胞擴散的可能，一般在診斷困難且不具備手術條件時作為最好最后的診斷手段。腹腔鏡檢查方面，可直接窺視盆腹腔臟器，明確有無腫瘤及腫瘤的具體情況，有無轉移及轉移部位，結合活檢組織病理檢查具有確診價值，并可臨床分期；腫瘤標記物測定方面， CA125是卵巢上皮性癌的理想標記物，其陽性檢測率在漿液性癌可達70%～90%[3]。卵巢黏液性囊腺癌患者50%左右血清中癌胚抗原（CEA）陽性。甲胎蛋白（AFP）在幾乎所有的內胚竇瘤明顯升高，在部分未成熟畸胎瘤、混有卵黃囊成分的其它生殖細胞腫瘤也有升高。卵巢絨癌血hCG可升高，顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤可分泌雌激素，睪丸母細胞瘤可分泌性激素，激素水平檢查可發現升高。

3.2治療 卵巢癌破裂是卵巢癌少見并發癥，并發大出血更是罕見。治療的成功與否與早期的診斷、及時的手術時機、合理的術式和完善的術后輔助治療密切相關，只有早期診斷、早期治療、合理綜合治療方能有效提高患者治愈率，降低復發轉移率。

參考文獻：

[1]范翠芳，劉謙.妊娠合并卵巢惡性腫瘤1例報告并文獻復習[J].實用癌癥雜志，2012，3（6）：102-103.

[2]伍軍平，羅新.妊娠晚期胎死宮內合并卵巢癌破裂1例[J].中華醫學會第十次全國婦產科學術會議婦科腫瘤會場（婦科腫瘤學組、婦科病理學組）論文匯編，2012.

[3]張繼榮，張文杰.血清CA125、CA72-4、CA199單檢及聯檢對診斷卵巢癌的臨床價值[J].中國社區醫師（醫學專業），2010，12（25）：243-244.

編輯/張燕