M.T.X注入宮腔或盆腔治療早期宮外孕的研究

摘要：目的 探討早期宮外孕的宮腔或盆腔治療的可行性。方法 對早期宮外孕患者宮腔或盆腔注入M.T.X，追蹤血β-hCG、超聲圖像變化及子宮輸卵管碘油造影評估療效。結果 經宮腔注入M.T.X治療早期宮外孕23例，近期治愈率82、61%；經陰道后穹窿穿刺注入盆腔M.T.X者近期治愈率為56、25%。結論 未破裂的早期宮外孕，M.T.X注入宮腔或盆腔治療是可行的。

關鍵詞：M.T.X；早期宮外孕；宮腔或盆腔注藥

隨著醫學科學不斷發展、近年來通過血放射免疫法測定 β-hCG以及超聲圖像的檢查，使異位妊娠（宮外孕）能早期確診，給藥物保守治療宮外孕提供了有利條件。己有學者報道在腹腔鏡下經輸卵管傘端注藥或全身用藥治療早期宮外孕，但前者需殊設備與技術，現多數中小城市醫院不能觧決此問題，后者化療反應較大，若使用不當會發生一些并發癥，因此我們設計了一套由腹腔鏡下經輸卵管傘端給藥改為由宮腔給藥，同時借鑒腹腔化療的方法，由全身給藥改為盆腔注射給藥，簡化了操作方法及所需的特殊設備、減少了毒副作用，以適合中小城市醫院的業務開展。經試驗性治療39例、收到了較滿意的效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2008年3月～2012年8月我院門診在停經診刮患者中有59例在吸出組織中未發現典型絨毛組織，其中54例將吸出組織送病理檢查，其中43例報告為子宮內膜呈A-S反應，未見絨毛組織，43例中39例接受了本方法治療 。本組患者年齡18～37歲，經產婦13例、未產婦26例，停經34～53d，血常規、肝腎功能及凝血功能無異常，血β-hCG均升高（<2000mIu/ml），26例B超提示附件部位未見明顯異常回聲，診刮術后監測血β-hCG檢查全部呈無明顯下降趨勢。

1.2分組 根據治療時有無陰道出血分二組：治療時無陰道出血者采用宮腔給藥共13例稱宮腔組，治療時有陰道出血者采用后穹窿穿刺盆腔內給藥共26例，稱盆腔組。所有患者都在診刮術后1w內開始治療。

1.3方法

1.3.1宮腔組 患者取膀胱截石位，消毒外陰、陰道、子宮頸，按常規方法插入一次性雙腔子宮輸卵管通液管，氣襄注氣3～5mL，然后經導管注入生理鹽水5mL+M.T.X100mg，保持臀高位體位停留30min，將導管取出。

1.3.2盆腔組 取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道、子宮頸，用宮頸鉗將子宮頸后唇提起，充分暴露后穹窿，以8號穿刺針接針管后由后穹窿正中刺入2cm，回抽無血后注入生理鹽水20mL加M.T.X100mg。

1.3.3兩組患者注藥后每天觀察腹部體征及生命體征，每周查血 β hCG一次，觀察其動態變化，直至血β-hCG降至正常水平，1w內血β-hCG未下降50%以上者，相同方法進行第2次治療，治療后應用抗生素預防感染及中藥宮外孕方治療。

1.3.4效果判定 ①近期治愈：血 β-hCG降至正常，B超檢查未見異常，不再需要干預治療；②遠期治愈：在近期治愈的基礎上輸卵管經造影檢查通暢。

2 結果

2.1近期治愈率

2.1.1宮腔組 33例患者中，29例患者在12d內血β-hCG降至正常，其中注藥一次19例，注藥2次10例。另有13例在注藥2次后血β-hCG仍持續上升而住院手術治療。1例注藥后失訪。近期治愈率82、61%。

2.1.2盆腔組 16例患者中9例在注藥2次，后61d內β-hCG降至正常，2例注藥1次后出現內出血癥狀住院手術治療，5例注藥1次后因腹痛較重拒絕再次注藥而住院治療。近期治愈率56、25%。39例患者總近期治愈率71、80%。

2.2遠期治愈率 近期治愈的28例患者治療后3個月均行子宮輸卵管碘油造影，原宮腔組的1例顯示患側輸卵管阻塞，其余均通，輸卵管通暢率96、42%?？傔h期治愈率為69、23%，其中宮腔組為78、26%，盆腔組為56、25%。

2.3副作用 治療期間，宮腔組18例注藥后感下腹輕痛，均在2h緩解，盆腔組16例注藥后均感下腹疼痛及肛門墜脹，其中5例口服止痛藥。

3 討論

近年來，由于醫學發展診斷水平不斷提高，早期宮外孕在整個異位妊娠中所占的比例越來越大，其治療手段也由單純的手術切除轉為保守療法。特別是藥物保守療法在近幾年發展較快。藥物保守療法包括：①全身應用抗癌藥物如甲氨喋嶺（MTX）或5-FU，成功率可在90%以上，效果肯定。但全身用藥時藥物為全身性分布，故有一定副作用，應用不當會導致一些并發癥的發生；②局部用藥，在腹腔鏡下經輸卵管傘端注藥或宮腔鏡下由輸卵管開口插管注藥或在B超下經穹窿穿刺注藥，成功率在70%～87%，但上述方法需要腹腔鏡或宮腔鏡，技術上有一定難度，不易掌握，難以在基層單位開展。因此作者對無陰道出血者設計了由一次性雙腔通液管宮腔內注入M.T.X100mg，注入完畢后保留導管30min有利益藥物進入輸卵管到達胚胚著床處，對有陰道出血患者宮腔注藥為禁忌。為此還作者借鑒婦科惡性腫瘤腹腔化療的方法，經陰道后穹窿穿刺注入M.T.X，注藥后抬高頭部，向患側側臥，以利于藥物盡可能在胚胎周圍吸收，增加胚胎著床處的藥物濃度。

本文經宮腔注入M.T.X治療早期宮外孕23例，近期治愈率82、61%，與其它保守療法相比較，療效相當，與插管法相比，本法不需要宮腔鏡，無插管失敗的顧慮，操作簡單。經陰道后穹窿穿刺注入盆腔M.T.X者近期治愈率為56、25%，低于前者，可能與盆腔內藥物彌散較廣，胚胎著床部位的藥物濃度較低有關，此外，藥物注入盆腔后患者均感有不同程度的下腹疼痛，肛門墜脹，與藥物刺激腹膜有關，其中5例疼痛較重，需要用鎮痛藥鎮痛而拒絕再次注藥，從而影響了療效。因此，我們認為經陰道后穹窿盆腔內注藥不宜常規使用，有陰道出血者可考慮改用其他方法。

本方法主要適用于未破裂的早期宮外孕，血β-hCG<2000mIu/ml，無心、肝、腎及血液異常，陰道、宮腔、宮頸無感染，生殖道無畸形者，如有明顯內出血，急性腹痛，附件包塊直徑大于5cm，B超顯示有眙心博動或有心、肝、腎及血液病者應列為禁忌。

編輯/蘇小梅