加長(zhǎng)柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折

摘要：目的 探討加長(zhǎng)柄股骨頭置換治療高齡非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效。方法 采用加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換治療高齡非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折11例，對(duì)術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和隨訪。結(jié)果 術(shù)后有泌尿系統(tǒng)感染、脂肪栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪12個(gè)月～2年，無(wú)假體脫位及松動(dòng)，褥瘡及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 加長(zhǎng)柄股骨頭置換治療高齡非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折利于患者早期下床鍛煉，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折；非穩(wěn)定型骨折；加長(zhǎng)柄人工股骨頭；關(guān)節(jié)置換術(shù)

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，且致殘率、病死率均較高。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折固定可靠、療效確切，但在高齡非穩(wěn)定型患者仍存在缺陷，比如假體柄的穩(wěn)定性需加強(qiáng)，故我們課題組選用加長(zhǎng)型柄人工假體治療此類病例。現(xiàn)就我院2008年02月～2012年10月應(yīng)用加長(zhǎng)柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折或Evans分類Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型11例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，男7例，女4例。年齡80～94歲，平均85.5歲，按Evans分型Ⅳ型5例，Ⅳ型3例，Ⅴ型3例。合并高血壓6例，伴糖尿病4例，其中慢性阻塞性肺病4例，房室傳導(dǎo)阻滯3例，肺部感染合并哮喘2例。受傷原因：車禍4例，摔傷7例。其中全髖關(guān)節(jié)置換1例。雙動(dòng)股骨頭置換10例。入院手術(shù)時(shí)間3～7d，平均4.9d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后對(duì)患肢暫行皮膚或骨牽引。常規(guī)檢查心肺功能、生化檢查、胸片、心電圖、雙肺功能中-重度患者行血?dú)夥治觥Ｒ罁?jù)檢查結(jié)果請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科及麻醉科會(huì)診，確定手術(shù)前的治療計(jì)劃及手術(shù)時(shí)機(jī)。血壓維持正常范圍并平穩(wěn)，調(diào)節(jié)心肺功能、空腹血糖控制8mmol/l以下平穩(wěn)，糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，達(dá)到麻醉的要求，即行手術(shù)。

1.3 方法 所有患者均采用全麻側(cè)臥位，改良的前外入路，切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜，切斷部分股外側(cè)肌肉止點(diǎn)，關(guān)節(jié)囊外剝離并切開(kāi)，定位，根據(jù)情況決定是否保留或完全切除股骨基底部，對(duì)于粗隆端較大骨塊用鋼絲捆扎，一般行加壓長(zhǎng)柄的雙動(dòng)股骨頭置換，少數(shù)全髖置換，不放引流，用胸（腹）帶捆扎壓迫術(shù)后24h。

1.4 術(shù)后處理 ①術(shù)后返病房，心電監(jiān)護(hù)1～2d，并給與吸氧；②常規(guī)抗炎及應(yīng)用抗凝劑，預(yù)防血栓，兩腿之間放墊子防內(nèi)收；③術(shù)后2d血常規(guī)，電解質(zhì)檢查，補(bǔ)充失血及調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，3d后開(kāi)始患肢功能鍛煉，包括屈踝、膝、髖，促進(jìn)血液循環(huán)，術(shù)后5～7d，開(kāi)始下床扶助行器行走，7～10d切口無(wú)異常，停用抗生素治療。

2 結(jié)果

術(shù)后均獲得隨訪，平均隨訪17月，術(shù)后1～2w下地，體制較好的2月基本恢復(fù)傷前活動(dòng)，按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)7例，良3例，中2例，優(yōu)良率91%。術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染2例，脂肪栓塞1例，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)褥瘡及肺部感染，1例術(shù)后死于心肌梗塞，1例患者2年3個(gè)月因糖尿病死亡。術(shù)后X線顯示鍛煉位置良好，無(wú)脫位及松動(dòng)，骨水泥界面無(wú)透亮區(qū)。

3 討論

老年人因反應(yīng)能力差，行走不穩(wěn)，及自身骨質(zhì)疏松等原因摔倒而導(dǎo)致股骨粗隆間骨折，而高齡患者的骨質(zhì)疏松和粗隆部供血不足會(huì)嚴(yán)重影響自身的骨折愈合。另一方面，患者的體質(zhì)差，經(jīng)常合并很多不同程度的系統(tǒng)疾病，常規(guī)手術(shù)或牽引都存在臥床時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)泌尿系感染、肺炎、褥瘡、血栓及并發(fā)癥，嚴(yán)重危及生命[1]，文獻(xiàn)報(bào)道高齡患者股骨粗隆部骨折一年內(nèi)死亡率可達(dá)36%，尤其骨折后4～6月內(nèi)死亡率最高[2]。因此用加長(zhǎng)柄人工關(guān)節(jié)置換能增加假體與股骨的接觸面，利用遠(yuǎn)端股骨與假體達(dá)到穩(wěn)定的固定進(jìn)而減少臥床而引發(fā)的并發(fā)癥，術(shù)后患者可早下床站立或行走，。但盡可能把應(yīng)力加載到正常骨段。

手術(shù)選擇病歷應(yīng)為非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。對(duì)于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，盡管采用各型固定治療，對(duì)于年老體弱不能耐受手術(shù)及有或感染的患者，應(yīng)為手術(shù)禁忌。

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查糾正異常，迅速達(dá)到麻醉適應(yīng)范圍。制定手術(shù)方案，選擇人工假體，應(yīng)綜合考慮股骨頭的大小和頸長(zhǎng)。原則上人工股骨頭應(yīng)比原股骨頭小1～2mm，過(guò)大致關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨皮質(zhì)增生，過(guò)小則會(huì)產(chǎn)生髖臼受力不均而導(dǎo)致髖臼磨損而盆腔移位。人工股骨頸長(zhǎng)度必須能使小粗隆上緣致髖臼之間恢復(fù)正常距離，過(guò)長(zhǎng)易導(dǎo)致疼痛和脫位，過(guò)短發(fā)生跛行。本組11例均有同程度骨質(zhì)疏松，為增強(qiáng)置換后初始的穩(wěn)定性，均采用加長(zhǎng)柄的骨水泥假體，這種假體技能保持股骨的長(zhǎng)度，避免患肢縮短，又能使插入骨髓腔的股骨柄長(zhǎng)度足夠，從而保證假體的穩(wěn)定性。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①嚴(yán)密止血；②盡量縮短手術(shù)時(shí)間減少創(chuàng)傷及感染機(jī)會(huì)；③對(duì)較大骨折塊需經(jīng)鋼絲捆扎，恢復(fù)原有解剖標(biāo)志，再進(jìn)行股骨頸截骨；④擴(kuò)大髓腔時(shí)要避免骨折移位；⑤碎骨片在骨水泥充填后再?gòu)?fù)位壓入缺損處同時(shí)避免損傷血管神經(jīng)等重要組織；⑥假體柄放置要達(dá)到10°～15°前傾，假體頸基部與股骨頸切面平行而緊貼。

本組治療結(jié)果滿意。表明加長(zhǎng)柄人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折，其手術(shù)時(shí)間較短，出血少，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者能迅速恢復(fù)到傷前水平[3]。而早下地活動(dòng)、減少患者并發(fā)深靜脈血栓的發(fā)生。并且使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。并能顯著減少術(shù)后臥床并發(fā)癥如肺炎、褥瘡、尿路感染等的發(fā)生率。黃河等[4]回顧性總結(jié)的方法，收集63例高齡老人股骨粗隆間骨折，隨機(jī)分別采用人工股骨頭置換術(shù)及動(dòng)力螺釘?shù)闹委煼椒ǎ贸隽藢?duì)于高齡不穩(wěn)定的粗隆間骨折患者，手術(shù)固然是希望獲得與術(shù)前相同的功能活動(dòng)，但其首要目的還是能提供給患者更多早期活動(dòng)的條件，因此人工股骨頭置換術(shù)是股骨粗隆間骨折內(nèi)固定較為合理的替代術(shù)式，這與我們的結(jié)果一致。

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編輯/成森