腹腔鏡膽囊切除術的臨床現狀及進展

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術的臨床現狀及進展，分析在我院行腹腔鏡膽囊切除術的60例患者的病歷記錄，發現所有患者在實施了腹腔鏡膽囊切除術后的情況良好，沒有手術事故發生。結論 腹腔鏡膽囊切除術的成功利率高，膽管損傷小，很少出現膽漏和出血的情況，術后嚴重并發癥少。

關鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術；進展；效果觀察

腹腔鏡膽囊切除術以其創傷小、恢復快、痛苦少的優點被廣泛應用與臨床。在我國，腹腔鏡膽囊切除術在普外科中的應用日益廣泛，對我國的肝、膽外科的發展有著重大意義，使得外科的微創技術有了質的飛躍性發展。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在我院普外科實施膽囊切除術的60例患者分為實驗組與觀察組，實驗組35采取微創腹腔鏡膽囊切除術，觀察組25例采取傳統的開腹膽囊切除術。兩組患者均無高血壓等全身疾病，一般資料（年齡，性別，生命體征）均無統計學差異，具有可比性。

1.2方法 在麻醉方式上，兩組患者均采取全身麻醉。實驗組患者在臍下做一個10mm的縱形切口，向上提起腹壁，從此切開處插入氣腹針（有突破感后表明氣腹針穿刺成功）制造氣腹，控制氣腹的CO2壓力維持在11～15mmHg。之后拔出氣腹針，在相同位置放置套管，插入腹腔鏡，在劍突下和右側肋緣下經套管插入手術器械。術中提拉膽囊的頸部，在近頸部用電刀劃開膽囊管的漿膜層，小心地鈍性分離膽囊管，后用電刀順行剝離出完整的膽囊。用生理鹽水沖洗電刀的出血點，判斷無出血和膽漏后根據病情需要放置腹腔引流管，放盡腹內氣體，仔細縫合。觀察組患者則采取傳統的開腹膽囊切除術，從右側腹肌的外緣8～15cm處做切口開腹，切除膽囊，必要時放置腹腔引流管。術后觀察比較兩組患者的手術效果，有無術后并發癥的發生。

2 我國腹腔鏡膽囊切除術的歷史與發展

腹腔鏡膽囊切除術最早于1991年由廣州附屬一院聯合香港的外科醫生實施，整個手術過程是公開的，之后云南曲靖的第二人民醫院第一次獨立完成了腹腔鏡膽囊切除術，近年來，此項微創手術的方法在我國普外科迅速推廣，在減少患者術中出血，縮短術后恢復時間，降低膽管損傷率和死亡率方面取得了卓越的成就，腹腔鏡膽囊切除術發展日益成熟。

3 腹腔鏡手術與傳統手術方法的比較

傳統開腹切除膽囊術的切口較大、手術時間長、術后恢復期也長，患者感受的痛苦較多，而腹腔鏡膽囊切除術的創傷少、切口小、恢復快，并發癥也極少。目前幾乎全部的膽囊的良性疾病（包括急性或慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉）都可以通過腹腔鏡膽囊切除術來完成，即使遇到膽囊粘連非常嚴重的患者，腹腔鏡膽囊切除術的成功率也幾乎為100%。見表1。

4 膽囊切除術的常見并發癥

4.1膽管損傷是膽囊切除術的最為嚴重的并發癥 膽管損傷以橫斷為主，我院發生過的膽管損傷是由于術中醫生將膽總管誤認為是膽囊管，進行了剝離和切斷，或未能清楚判斷膽囊三角解剖位置，誤傷肝總管。由于解剖變異，膽囊管是極短的，加上總膽管的直徑也小于0.5mm，術中牽拉膽囊時導致總膽管也受到牽拉而變形， 改變走向而被誤認為是膽囊管。急性膽囊炎時膽囊積膿或慢性萎縮性膽囊炎時，炎癥使膽囊的壺腹部與總膽管高度粘黏，醫生誤認為粘連的總膽管是膽囊管將其夾閉后橫斷。因此在實施膽囊切除術前，應充分探查清楚膽囊三角的位置，確認膽囊的壺腹部所在，然后從膽囊壺腹部開始按解剖學位置找出壺腹部與膽囊的交匯處，分離出膽囊的延伸段，明確暴露肝總管的位置，能夠防止肝膽管的誤傷。防止膽道損傷最重要的就是謹慎操作，一旦發現損傷膽管應立即轉手術為開腹手術。

4.2出血是膽囊切除術的最常見的并發癥 膽囊動脈出血是膽囊切除術常見的并發癥。由于膽囊的動脈解剖位置并不固定，急性膽囊炎時，膽囊三角間的粘連比較嚴重，組織充血和水腫，很難辨認清楚膽囊的動脈導致損傷出血。或是膽囊動脈的小分支受周圍組織的炎癥的累及而變得脆弱，已發生損傷出血。防止手術膽囊出血要警惕血管、膽管的異變，謹慎操作，嚴格按照解剖結構分清膽囊動脈及分支的走向，術中如果發現有出血，可采用電刀或者鉗夾止血， 或填塞油紗，或用藥物止血。

4.3膽囊破裂及膽漏是膽囊切除術的最常見的并發癥 術中在用電刀切開膽囊漿膜時，沒有辨清膽囊漿膜的層次。臨床表現為短暫右上腹痛，體溫升高，有腹膜炎的體征，B超顯示膽囊積液，經穿刺可抽吸出膽汁樣血性液體。原因是病理性增生導致膽囊管壁纖維化增厚，或是膽囊管的擴張，或是膽囊管附近的組織剝離不完全[1-3]。也可能由于術中醫生使用鉗夾夾閉膽囊管的時候后，反復牽拉膽囊組織，使鉗夾滑落導致膽囊破裂。因此手術中使用鉗夾時必須仔細鉗緊，勿隨意松動，切忌反復地牽拉膽囊管的殘端。

5 結論

目前我國腹腔鏡膽囊切除術的發展已經成熟，是治療膽囊疾病的重要手段。臨床上需要不斷研究如何預防并發癥，減少患者的痛苦，以不斷地推動外科微創技術的發展。

參考文獻：

[1]祁軍安，江奎，朱海林，等.兩孔法在腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用[J].腹腔鏡外科雜志，2010，02：144-145.

[2]巨邦律，于聰慧，余昌中，等.腹腔鏡膽囊切除術的膽囊動脈與膽囊管解剖關系的臨床意義[J].中國現代醫學雜志，2010，22：3450-3451+3454.

[3]吉巍巍.腹腔鏡膽囊切除術和小切口膽囊切除術臨床分析比較[J].齊齊哈爾醫學院學報，2009，14：1704-1705.

編輯/哈濤