原發性肝癌微波消融治療進展及展望

摘要：肝癌作為威脅我國居民健康的主要殺手之一，一直為醫學工作者所重視，近年來，隨著微波技術的開展及大量臨床結果證實微波消融在原發性肝癌的治療中有著較為確切的效果。本文主要對近年來微波消融的治療方法及臨床效果進行綜述。

關鍵詞：肝癌；微波；介入治療

原發性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，居癌癥死亡的第2位，僅次于肺癌[1]。據國際癌癥研究中心（IARC）估計2000年全球肝癌發病56.4萬，肝癌死亡54.9萬；其中中國肝癌發病30.6萬，肝癌死亡約30.0萬。中國肝癌發病數和死亡數占全球肝癌病例的50%以上，手術切除是肝癌的首選治療措施。

1 微波治療原理

在影像技術引導下，將微波天線經皮膚穿刺進入腫瘤內，腫瘤中的極性分子（碳水化合物、蛋白質等）和帶電粒子（鉀、鈉、氯離子）在微波場作用下可出現激烈的轉動和振動而產生熱效應，熱效應可使腫瘤組織在短時間內達到65℃～100℃的高溫，使腫瘤組織發生凝固性壞死，達到原位滅火或消滅腫瘤的目的[2]。與燒傷不同微波凝固的腫瘤組織邊界清楚，無肉眼可見焦痂，由于微波使生物組織制熱效應為離子加熱及偶極子加熱的綜合效應，故升溫效率高、速度快、凝固區組織壞死均勻、徹底。

微波消融在PHC治療方面發揮著越來越重的作用，其療效已經多次被報道證實，梁萍、董寶瑋[3]報告234例肝癌微波治療后的1、2、3、4、5年生存率為92.70%、81.60%、72.85%、66.37%、56.70%；對于小肝癌的治療達到了與手術切除相當的療效，并且具有微創、痛苦小、并發癥少，患者容易接受，住院時間短及良好的經濟效益等優點。在臨床上應用廣泛，對肺癌、子宮肌瘤的治療也有較好的應用前景。

2 肝癌微波治療的適應證及禁忌癥

微波消融肝癌可分為以原位滅活為目標的根治性治療和以減低腫瘤負荷為目標的姑息性治療。適應癥主要包括：①單發腫瘤，瘤體直徑≤50mm；②多發腫瘤，腫瘤數目≤3個，最大直徑≤30mm；③無血管、膽管等癌栓或肝外轉移灶；④腫瘤據肝門部肝總管、左右肝管的距離≥5mm；⑤肝功能CHILD分級為A或者B級，無腹水或少量腹水。

禁忌癥：①有嚴重的凝血功能障礙；②大量腹水，經保肝、利尿等治療后無明顯減少；③肝性腦病者；④腫瘤體積過大如超過肝臟體積的2/3或彌漫性肝癌；⑤有全身任何部位的急性或活動性感染病變者

3 微波消融治療的引導方法

到目前為止，微波消融針可通過經皮穿刺、開腹及腹腔鏡下等方式置入病灶內。經皮穿刺術則可通過B超、CT引導方式進行。

4 微波消融治療的原則及方法

微波凝固治療PHC是微創手術，原則為：①一次適形凝固滅活。對于直徑≤40mm的腫瘤要求一次微波治療，達到完全凝固。對于直徑>40mm的腫瘤，應在一個療程（含多次治療）中完成；②微波凝固范圍應超出腫瘤外緣5mm，以保證完全滅活；③應盡可能少損失周圍正常肝組織；④建立微波消融治療中的溫度監控系統，實時監控溫度變化，以調控有效熱場范圍，保證凝固效果；⑤對于血供豐富或者靠近大血管的腫瘤，應先阻斷主要滋養血管，再凝固滅活腫瘤，以提高凝固效果[4]。

4.1治療方法 麻醉方式的選擇：可選用靜脈麻醉和局部浸潤麻醉。局麻下患者意識清醒，整個過程能夠配合，患者反應也易于觀察。但隨治療時間延長，特別是當腫瘤位置靠近膈肌、肝被膜、膽囊等主要分支時，患者可能出現疼痛癥狀，甚至難以堅持。因此近年來靜脈麻醉被廣泛采用，術中監測患者生命體征，包括血壓、心率、呼吸和氧飽。

4.2進針部位的選擇 仔細參考超聲、CT及核磁檢查，決定進針部位，在避開大血管（門靜脈及其分支、肝動脈及其分支，及下腔靜脈）、胃腸道（尤其十二指腸球部及降部）、膽管及膽囊的前提下，選擇在穿刺入路上至少有1cm的正常肝實質的最短路徑上穿刺病灶。

4.3微波輸出功率、作用時間的選擇 依據患者腫瘤的大小及部位決定。功率一般為40～60W。臨床上常用的有3種能量組合為50～60W，8～10min或40W，20～30min，應用原則為當瘤體較小、周圍條件較好（遠離膽管、胃腸道或大血管）時，一般用50～60W，8～10min以求短時高效完成；微波阻斷腫瘤血管時多采用高功率短時間，常用70～80W，100～200s[5]。

4.4植入電極的數目 PHC凝固需至少達到瘤體外緣5mm；肝轉移癌凝固至少達到瘤體外緣10mm，故對于直徑≤20mm的原發性肝癌或直徑≤10mm的肝轉移癌，如果穿刺準確，可一針滅活。而對于直徑>20mm的原發性肝癌或直徑>10mm的肝轉移癌，則需要多針穿刺。一般直徑在20～40mm的PHC或直徑在10～30mm的肝轉移癌需2針。更大的瘤體則需3～4針同時作用。兩電極之間的間距一般應<20mm。對于直徑>40mm的腫瘤，如部位合適應用915MHz系統的組合熱場滅活可減少進針次數，一次達到較大的消融范圍[6]。

4.5療效及評價 肝癌的微波消融治療一般采用綜合指標評價療效，包括患者癥狀及體征改變、影像學檢查、實驗室檢查、腫瘤標志物、組織病理學檢查。影像學改變及觀察：①在B超圖像上表現為強回聲、病灶內血流信號減少或消失；②CT顯示治療后瘤體強化減弱，多變為低密度灶，腫瘤成縮小或液化壞死表現；③MR： 顯示治療區密度減低， 在增強造影延遲圖像上顯示凝固壞死區周圍有環圈。了解消融靶區的轉歸、有無復發、再發及遠處轉移及生存質量和生存時間。應注意患者術后隨訪、檢查，保證患者臨床資料的客觀性、連續性及完整性，個別病例要完全滅活一個腫瘤須進行較多次治療，這使客觀評價較為復雜。通過綜合評價計算技術成功率、術后復發率及遠期存活率尤為重要[7]。

微波消融的副作用及并發癥主要為發熱、右上腹痛、反應性胸水、針道皮膚燙傷及肝被膜下血腫，但均不嚴重，多可自行愈合。由于導入微波天線需用14G粗針，較其他介入超聲療法損失相對較大，有待進一步研究。微波消融治療肝癌的難點在于腫瘤位置臨近器官時，微波 消融的適應癥往往受到限制，因穿刺電極通常難于達到理想的位置，或者即使穿刺到位為避免損失臨近臟器而有意縮小消融范圍導致消融不完全或局部復發；有時為了達到對病灶的完全消融，通常以損失周圍臟器為代價，甚至出現嚴重并發癥。肝癌微波消融術近年來發展迅速，成為僅次于手術和介入治療的第三大治療手段之一[8]；對于小肝癌尤其是合并嚴重肝硬化的肝癌患者，微波消融具有微創、對肝臟儲備功能損傷小的優勢，一旦復發還可以重復治療，與手術切除相比，前者不僅延長了患者的生存期，同時讓患者獲得了良好的生活質量[9]。

5 結語與展望

肝癌微波消融療法的優點很多，主要可歸納為：①安全、價廉、痛苦小、較易為患者接受易于在門診操作，減少住院時間，可有效原位滅活腫瘤組織；②根據并且特點治療范圍可控，易重復治療，對小肝癌的治療可達到于手術相當的療效，小肝癌的微波治療的療效確切，然而對于較大的肝癌微波治療效果尚欠理想[10]；③對患者肝功能損害較輕，有利于患者機體恢復。肝癌微博消融治療作為一種安全、有效的治療方法，在國內外的臨床實踐中得到廣大醫師和患者的認可，相信隨著微波治療機理的研究及微波儀器的進一步優化將極大地造福于廣大的肝癌患者，提高其生存質量，延長存活時間，并為等待更好的肝癌治療方案提供時間保障。

參考文獻：

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編輯/哈濤