關于全省公立醫院綜合改革情況的報告

主任、副主任、秘書長、各位委員：

現就全省公立醫院綜合改革情況報告如下：

一、我省公立醫院綜合改革的基本情況

自2009年黨中央、國務院部署開展新一輪醫改以來，我省堅持“保基本、強基層、建機制”的原則，全面推進三年五項重點改革，較好地完成了各項改革任務。2011年，國家提出以縣級公立醫院作為突破口，進一步深化公立醫院改革。省委、省政府對此高度重視，經過深入研究，充分聽取各方面意見，明確提出以“藥品零差率”為切入點、以推進優質醫療資源下沉為重點的改革思路。從2011年底6個縣（市）率先啟動改革試點，到2014年4月1日省級公立醫院綜合改革全面啟動，我省用兩年半的時間，自下而上，有步驟、有計劃地實現了公立醫院綜合改革全覆蓋，逐步推進“雙下沉、兩提升”工 作的長效機制。各項改革進展順利，取得了預期的成效。

（一）高度重視，加強頂層設計和統籌謀劃。省委、省政府主要領導高度重視公立醫院改革。夏寶龍書記提出，要把推進優質醫療資源下沉作為公立醫院改革的重要任務，把實施“雙下沉、兩提升”作為進一步深化醫改的突破口，統盤考慮、統籌推進。李強省長多次就公立醫院改革、優質醫療資源下沉、分級診療制度、社會辦醫等工作作出指示，提出要以公立醫院綜合改革為龍頭加快醫療衛生事業發展。今年以來，省委、省政府將深入實施“雙下沉、兩提升”和改革藥品采購機制列為省深化改革重點突破的改革項目，并兩次召開推進“雙下沉、兩提升”工作會議，夏書記、李省長親自動員部署。為切實加強領導，省政府成立了省級公立醫院綜合改革領導小組，及時解決省級公立醫院改革過程中的重大問題。

（二）緊扣主線，全面破除“以藥養醫”機制。主要做法：一是除中藥飲片外，所有藥品實行零差率銷售。二是合理上調診查費、護理費、治療費、手術費等醫療服務收費標準。藥品加成取消部分，90%通過調整醫療服務收費補償，并及時調整醫療服務項目醫保支付標準，確保不增加患者負擔。對由于調價造成的醫保基金赤字，各級財政兜底保障。三是推進醫保支付方式改革。在實行總額預付的基礎上，探索開展按病種、人頭、服務單元、床日付費等改革試點。四是完善政府投入政策，加大對公立醫院基本建設和大型設備購置、學科發展、人才培養等方面的投入。各級財政對公立醫院補助年均增長17.6%，2014年達到了96億元。五是加強醫院內部管理。對于取消藥品加成后10%的收入差額，由醫院通過改進內部管理、加強成本核算等措施自行消化。

（三）抓住關鍵，大力推動優質醫療資源下沉。針對城鄉醫療資源分布失衡的突出問題，2012年底省委、省政府作出了開展“雙下沉、兩提升”工作的決策部署，著力推動城市優質醫療資源下沉和醫務人員下基層，提升縣域內醫療衛生機構服務能力和群眾就醫滿意度。前不久，經省委全面深化改革領導小組第六次會議審議通過，省政府出臺了《關于推進“雙下沉、兩提升”長效機制建設的實施意見》。目前，全省已有89家縣級醫院分別與省、市級三甲醫院建立了緊密型合作辦醫關系，覆蓋近2/3的縣（市、區）。7家省級醫院安排醫院資金3億元與部分縣（市、區）開展合作投資辦醫，探索建立長效合作機制。總體上，合作后的縣級醫院服務意識、學科建設和管理水平全面提升，門急診量、出院量及手術臺次明顯增長，縣域內就診率平均提高近5個百分點，深受廣大群眾的歡迎。這項工作也得到了劉延東副總理及國務院醫改辦領導的充分肯定。

（四）完善制度，推動形成科學有序就醫秩序。去年以來，省政府先后下發了開展分級診療試點和推進責任醫生簽約服務工作的政策意見，通過實施差別化醫保支付制度等舉措，引導患者有序就醫。先后分三批在溫州、紹興兩市和開展合作辦醫的25個縣（市、區）啟動分級診療試點。截至今年6月份，全省規范簽約人數達到615.2萬人。2014年，我省城市醫院門急診量占全省公立醫院門急診總量的37%，比上一年下降了1個百分點，扭轉了連續幾年的上升趨勢。

（五）積極探索，改革完善藥品集中采購機制。去年以來，我省積極推進藥品采購機制改革，省政府多次專題研究藥品采購機制改革方案。今年上半年，根據國務院辦公廳7號文件精神，省政府辦公廳下發了《關于改革完善公立醫院藥品集中采購機制的意見》，探索建立藥品分類采購新機制、醫保支付標準新機制和藥品集中采購監管新機制，構建全省統一的網上藥品采購交易平臺。紹興市、寧波市先后實施了藥品采購機制改革試點，藥品采購價格有了一定幅度的下降。

（六）激活外力，切實加大社會辦醫扶持力度。省政府明確將健康產業列入七大萬億產業。相關部門進一步放寬市場準入，制定配套政策，優化社會力量參與健康服務的政策環境。到2014年年底，全省民營醫院床位數已占全省醫院總床位數的17.52%。目前全省在談、在建社會辦醫項目211個，涉及金額420多億元，床位3.7萬多張，其中投資額5億元或規劃床位數500張以上的重大項目30個。同時項目領域不斷拓寬，發展了一批醫養結合、第三方檢驗等新型醫療服務機構。

實踐證明，我省的改革思路，與2012年國家提出的“以改革補償機制為切入點推進縣級公立醫院改革”的要求是一致的；與今年以來國務院辦公廳下發的一系列關于公立醫院改革的文件精神是吻合的，而且取得了積極的成效。主要體現在：一是人民群眾得實惠。截至2014年，公立醫院藥占比下降8.7%；門診和住院均次費用年均增長均為4.5%，得到較好控制；醫用耗材和檢查檢驗收入等占醫療收入比例基本沒有增加。醫療費用個人自負比例連續三年零增長。二是醫療服務得提升。公立醫院門急診和住院人次年均增長9.3%、12.1%，業務收入年均增長16.2%。三是醫務人員得鼓舞。全省公立醫院職工平均收入年均增長10.3%，2014年為11.9萬元。

二、當前的主要困難和問題

我省公立醫院改革雖然起步較早，總體進展比較順利，但在推進改革的進程中，我們也碰到了不少困難和問題。

一是改革共識有待強化。國家層面，深化公立醫院改革的總體方向、目標和任務是十分明確的，但在具體的改革路徑和措施上，社會各界的認識并不一致，爭論和分歧依然較大。各方都從各自的利益出發，反映改革訴求，影響改革輿論，評論改革效果，缺乏整體利益觀和發展觀。同時，由于對醫改政策和預期效果的宣傳不夠，一些地方政府和部門在推進改革中，對國家和省委、省政府的決策部署理解、把握不夠全面，改革的整體協調性不夠。

二是城鄉醫療資源配置有待優化。當前，縣級醫院和基層醫療衛生機構的服務能力仍然是一塊短板，基層衛生人才短缺和流失現象較嚴重。城市公立醫院規模過快擴張，對基層優質醫療資源產生“虹吸效應”，加劇了城鄉醫療資源配置的失衡。同時，隨著醫療保障水平的提升和交通的日趨便捷，許多老百姓就醫不分大病小病都往大醫院跑，城市醫院資源過度利用和基層醫療衛生機構資源利用不足的現象并存。2014年，縣級醫院和基層醫療衛生機構門診量占全省門診總量的比例只有70%左右，與國家提出的縣域內就診率90%的目標差距較大。

三是公立醫院管理體制改革有待破題。國家對公立醫院的管理體制改革給出了頂層設計，但對公立醫院的法人治理結構、人事編制管理、行業薪酬制度以及高校附屬醫院的管理體制等關鍵問題還沒有清晰的改革路徑。國內一些地方進行了積極的探索，但是還沒有可復制、可推廣的成熟模式。同時，過度治療、過度檢查、過度用藥的現象還比較嚴重，公益性體現不夠。

四是公立醫院運行機制有待完善。我省已全面破除“以藥養醫”機制，但從公立醫院實際運行情況看，收支結構仍不合理，醫療技術服務占比仍然偏低，藥品、醫用耗材、檢查檢驗等物耗性收支占比仍然偏高。2014年全省公立醫院藥品、醫用耗材、檢查檢驗等物耗性收入占業務收入的73.7%，而醫療技術服務收入僅占業務收入的26.3%，醫療技術服務價值還沒有得到充分體現。

五是醫藥醫保配套改革有待加強。在藥品采購供應方面，一些低價藥存在缺貨、斷貨現象，部分藥品和耗材價格虛高現象仍然突出，醫藥購銷領域商業賄賂案件多發，商業賄賂治理難度較大，藥品采購供應機制改革需要深化。在基本醫保方面，城鄉居民醫保實際自付費用比例還比較高，達到50%左右；醫保支付方式改革總體進展不快，對醫療服務行為的激勵約束作用沒有充分體現；醫保基金支付壓力和風險逐步加大。

三、進一步深化公立醫院改革的措施

根據國家部署和地方實際，我省進一步深化公立醫院改革的總體考慮是：切實破除公立醫院逐利機制，統籌推進公立醫院管理體制、運行機制以及醫保、醫藥、價格等綜合改革，全面建立“雙下沉、兩提升”工作長效機制，健全現代醫院管理制度。重點抓好以下幾個方面：

（一）堅持以促進均衡為目標，優化城鄉醫療資源配置。根據《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）》，圍繞“合理增加資源總量、重在優化結構布局”的要求，制訂我省醫療衛生服務體系規劃，合理調控公立醫院的數量、規模和結構布局，優先保障基本醫療衛生服務的可及性。對于城市公立醫院，要優化功能和空間布局，嚴格控制單體規模擴張，并逐步減少普通門診量，增強疑難重癥的診治能力和教學科研能力。同時，強化縣域和山區、海島等地區的醫療衛生資源配置，提升基層醫療衛生服務能力，方便群眾在當地就醫。

（二）堅持以強化公益性為導向，完善公立醫院管理體制。按照放管并舉的要求，強化政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的責任，履行好政府辦醫職責。全面推行公立醫院目標管理和績效考核，探索實施院長任期制、年度目標責任制和年薪制改革試點。把目標管理和績效考核結果與醫院財政補助、醫保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤，進一步破除公立醫院過度治療、過度用藥、過度檢查等逐利機制，堅決推動公立醫院回到公益性的軌道上來。

（三）堅持以調動積極性為核心，落實公立醫院獨立法人地位和自主經營權。落實好公立醫院的辦院自主權，把公立醫院的用人自主權、績效工資內部分配權、年度預算執行權及其他經營管理自主權還給醫院，還給院長，增強公立醫院的運行活力和發展動力。逐步推進公立醫院編制備案制，建立靈活的用人機制和符合行業特點的薪酬制度。探索建立醫療機構、醫保機構和利益相關方共同參與的價格談判機制，增強供需雙方的價格話語權。

（四）堅持以保障可持續為根本，完善公立醫院運行機制。一是優化醫院收支結構。逐步降低藥品和高值醫用耗材費用以及大型醫用設備檢查治療、檢驗價格，合理提升體現醫務人員技術價值的醫療服務價格，并逐步提高醫務人員工資性支出比重。二是改革醫保支付機制。大力推進按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式改革，積極探索推進按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式；充分發揮醫保在控藥控費方面的作用。三是完善財政投入政策。嚴格按規定落實對公立醫院的投入責任，改革財政補償方式，加強預算績效管理；同時，合理增加對城鄉居民醫保的財政補助投入。

（五）堅持以加強統籌為推力，整體推進其他醫改重點突破任務。一是按照省委、省政府的部署，加快推進“雙下沉、兩提升”長效機制建設，今年年底前努力實現 “兩個全覆蓋”（城市三級甲等醫院優質醫療資源下沉實現所有縣（市、區）全覆蓋，縣級醫療資源下沉實現所有鄉鎮全覆蓋）的目標要求，并重點抓好一批城市公立醫院與地方政府發展有實質產權紐帶關系的合作辦醫項目，支持縱向醫療聯合體或醫療集團發展。二是加快建立基層首診、雙向轉診、急慢分診和上下聯動的分級診療制度，全面推進責任醫生簽約服務，力爭到2017年，城市三級醫院門診就診比例明顯下降，縣級醫院和基層醫療衛生機構門診就診比例明顯提升。三是進一步改革完善藥品和醫用耗材采購機制，逐步建立醫療機構參與采購、醫保支付標準掛鉤和政府陽光監管的采購新模式，切實把部分虛高的藥品和耗材價格降下來。

主任、副主任、秘書長、各位委員：

一直以來，省人大及其常委會對醫改工作十分關心和支持。在前期深入調研的基礎上，今天專題聽取和審議省政府關于公立醫院綜合改革情況的報告。這充分體現了省人大常委會對我省公立醫院改革工作的高度重視，也是對政府工作的監督和鞭策。我們自覺接受省人大常委會的監督，虛心聽取各位委員的批評和建議，認真研究本次審議意見，切實做好整改落實工作。我們堅信，在省委的正確領導下，在省人大及其常委會的監督指導下，我省公立醫院綜合改革一定能夠取得更大成效，更好地保障全省人民的健康。

以上報告，請予審議。