中美病理住院醫師規范化培訓對比及思考

劉芳芳

（北京大學人民醫院，北京 100044）

病理住院醫師規范化培訓（以下簡稱“規培”）的目的是使接受培訓的病理醫師掌握病理學基本理論和技能，能夠獨立診斷多數常見疾病，正確處理臨床實踐中的一般病理問題，對少見病或疑難病例具有初步診斷思路和鑒別能力，同時具有一定科學研究能力和專業外文資料閱讀水平，了解有關醫療政策法規和倫理知識，提高與患者溝通能力[1]。盡管病理規培開展已有多年，但規培管理和監察體系需要進一步完善，培訓效果有待提高。目前，由于缺乏全國統一的規培考核標準，各規培醫院和帶教醫師水平存在差距，難以保證培訓質量。我院病理科是北京市首批確定的臨床病理住院醫師規培基地之一[2]，已接收了幾十名參加規培的病理住院醫師。2012—2018年，筆者先后幾次由國家公派或醫院選派，在美國著名腫瘤專科醫院得克薩斯州立大學MD Anderson Cancer Center、美國俄亥俄州克里夫蘭Case Medical Center UH及美國加州大學洛杉磯分校UCLA臨床病理部訪學和培訓。本文通過結合筆者親身經歷的美國住院醫師培訓和我院帶教經驗，提出目前我國病理住院醫師規培存在病理取材和診斷報告不規范等基本問題，建議重視規培單位帶教管理以及帶教醫師培養、資質和水平認證等。

規范化病理取材和診斷報告相輔相成，密切相關。病理取材工作比較辛苦，卻是保證準確完成病理診斷報告的前提。中華醫學會前任會長鐘南山院士曾經指出：“病理水平的高低是衡量一個國家和醫院醫療質量的標志。”[3]的確，對于手術切除的標本，尤其是惡性腫瘤標本，試想如果病理取材醫師沒有取到有代表意義的病變部位，或者沒有取到、取全腫瘤真正手術切緣部位，不僅病理報告不準確，而且據此種病理報告所得出的腫瘤臨床分期、患者隨訪和治療方案都是不準確的，勢必影響患者治愈率。美國外科醫師和腫瘤內科醫師非常重視手術切緣是否有腫瘤殘留，以此來評估預后和制訂術后治療方案，因此他們對病理報告要求較高。在我國有相當一部分醫院對腫瘤切緣不報告或者報告不準確。例如，乳腺癌切緣取材，美國醫院統一采取不同顏色墨染標記不同切緣的方法取材，并測量不同切緣距離腫瘤的距離，經過不同顏料墨染的切緣在顯微鏡下有助判讀。MD Anderson Cancer Center的乳腺取材更為精準，他們使用X光和EPIC數字攝像機定位距腫瘤最近的切緣，切緣取材定位十分清楚。相比之下，在我國僅有少數醫院病理科執行標本規范化取材方法，絕大多數醫院腫瘤切緣取材存在醫師隨意切取皮緣和脂肪作為切緣情況。實際上，墨染成本較低，操作簡單，建議廣泛使用，而更精確的X光和EPIC數字攝像機定位距腫瘤切緣，可根據各醫院實際情況考慮應用。取材不規范導致病理報告不完整或不準確，不僅給臨床術后治療和評估帶來困難，也不利于病理科對病例研究總結。因此，取材和診斷規范化是病理醫師培訓的重要環節，應該給予足夠的重視。在我國，規范化取材和診斷報告培訓效果可能受以下幾個因素影響。

1 我國部分規培醫院病種少，專業不全面

美國病理住院醫師培訓分解剖病理和臨床病理，前者相當于我國病理科培訓，后者相當于檢驗科培訓，而我國病理住院醫師規培只有解剖病理培訓。美國病理醫師規培基地通常是知名大學的附屬教學醫院或較大規模的私立醫院，解剖病理培訓通常包含所有外科大病理專科專業、分子病理、細胞病理和尸檢，在培訓的4年期間，病理醫師要按計劃完成各學科專業所要求的內容，達到一定的尸檢數量。我國規培單位雖然基本是三甲綜合性醫院，但由于醫院本身專業設置或地域較偏遠等原因，存在專業不全問題，導致病理醫師在規培期間未接受某些疾病的取材和診斷培訓，影響日后的工作。此外，近年來，隨著我國對精準治療的認識和重視，分子病理學技術在疾病診斷、鑒別診斷及臨床靶向用藥中的重要作用引起了廣泛關注。我國有些規培基地還沒有建立相應的分子病理實驗室，無法對學員傳授相關知識。建議實施多所醫院聯合規培模式以彌補不足，允許學員在同城或相近城市的多所醫院完成培訓，充分利用各家醫院的最佳資源，既能保證培訓基地的專科特色建設，又可以提高培訓質量。

2 建立健全規培醫院評估監察體系，提高培訓質量

現在越來越多的醫院在積極申請加入規培醫院行列，而已有的培訓相關規章制度也僅對受培訓人員提出各種要求，對規培醫院資質和水平的監察與評審力度明顯不足。美國住院醫師培訓距今已有一百多年的歷史，1889年約翰霍普金斯醫院建立了第一家住院醫師培訓基地，但直到1981年美國畢業后醫學教育認證委員會（ACGME）[4]正式成立后，才明確了對美國畢業后教育的認證和管理權，從此開始采取全美住院醫師統一管理的規范化培訓。ACGME是非營利性機構，專門負責全美各住院醫師培訓基地的評估、審批及各專業中心課程的設置，以保證住院醫師培訓環境和質量，使住院醫師畢業后真正能夠獨立規范行醫。ACGME對承擔住院醫師培訓的醫院、醫院內各專科及亞專科培訓基地、所有的培訓項目均制訂了統一審核標準。ACGME下設26個專業委員會，對各基地進行審核，對違反規定的給予警告甚至取消規培資格，并負責對新增規培基地進行評審。專業委員會成員全部是富有管理經驗并自愿奉獻自己時間的醫學專家。我國最早是1988年北京市開展住院醫師規范化培訓工作，2004年成為衛生部試點地區，距今已有14年時間。但我國目前還沒有全職規培管理工作人員，多是由一些醫院的專家組成團隊進行檢查，目前各規培單位相關文件資料雖然準備較齊備，但檢查比較簡單，對帶教水平評估也不夠嚴格。有的病理住院醫師規培基地雖有可供參考的取材和診斷書籍或模板，但是學員日常并沒有按照規范標準進行取材，診斷報告信息也不全面，甚至同一個科室內不同醫師取材和診斷報告也不統一。例如，常見的腸癌病理診斷報告，多家醫院都沒有報告腫瘤的病理分期，對于新輔助治療患者也沒有TRG分級的報告，使臨床醫師難以評估治療效果。建議有關管理部門嚴格把關規培單位培訓計劃和實際規培質量，寧缺毋濫。

3 規培醫療單位缺乏稱職的管理人員

美國統一的住院醫師規范化培訓雖然有三十多年的歷史，但已經有穩定的運行管理體系和考核制度，值得我們借鑒。在實際運作中，美國醫院病理部門會委派專職住院醫師和培訓管理人員，他們一般是具有帶教經驗的資深教授，不但專業水平高，而且十分熱心教育事業。他們負責規培住院醫師的日常工作、講課等一系列教學安排，當學員遇到取材方面的困難時，他們會親自指導或聯系相關專業主管教學的資深教授或副教授前來指導。另外，他們也參加所有培訓聽課，一方面掌握學員學習情況，另一方面監管授課教師教學內容。在我國，相當一部分主管教學的醫師資歷較淺，或對教學沒興趣，或缺乏帶教學經驗，或忙于完成臨床工作，根本沒有時間和精力負責學員培訓，更不可能親自指導取材和監管授課，學員學習常常要靠自覺，培訓效果難以保證。建議主管教學的人員由具有一定資歷和帶教經驗的醫師擔當，要有教學熱情和責任感，甘于奉獻。

4 規培帶教醫師水平參差不齊，重視亞專科帶教醫師培養

美國具有較完善的住院醫師培訓體系，一些有才能的優秀醫師培訓結束后會留在規培單位工作，日后成為教學骨干。此外，美國一些較大規模醫院分病理亞專科開展診斷工作，這些亞專科病理醫師在完成4年住院醫師培訓后，結合自己的興趣，繼續進行1～2年的亞專科專業培訓。他們對亞專科專業理論、取材和診斷知識掌握更好，在相應領域獨立工作十幾年后，優秀者成為教授、副教授，之后再由他們對新的住院醫師進行培訓，形成了良好的循環體系。我國病理住院醫師培訓已經開展30年，形成規模也有十多年歷史，但住院醫師培訓體系還不完善，也沒有亞專科人才培訓環節。盡管有的醫院有意讓高年資病理醫師亞專科化，但這些所謂的亞專科醫師多數沒有接受過亞專科培訓，不僅難以肩負起培訓新學員的任務，還會阻礙相應臨床學科的發展。

此外，我國病理診斷環境與美國不同。在美國醫院，絕大多數腫瘤在術前已經得到確診，外科醫師術中關注的是腫瘤切緣是否干凈，經過全科培訓的美國醫師對冰凍切片組織切緣是否有腫瘤殘留做出診斷并不困難。但在我國，外科醫師常常期待病理醫師能夠在術中報出腫瘤的良惡性甚至腫瘤的名稱和分類，然而冰凍切片具有局限性，很多醫院的冰凍切片質量較石蠟切片差，因此增加了病理醫師診斷難度。特別是對于那些過早進入亞專科領域工作的醫師，由于長期不接觸其他專業，在冰凍報告時常常感到難以勝任，增加了診斷風險。目前在我國，盡管各亞專科領域都有知名專家，但總體來講，亞專科醫師比較缺乏。建議有能力、有傾向進行亞專科分類的醫院，可以委派具有一定資歷和水平的醫師到國外臨床病理亞專科進修學習半年以上，或到國內優秀亞專科科室進行學習。值得一提的是，在國內外進修學習時，學員需要跟隨固定的亞專科帶教醫師進行學習，而不再到各專科輪轉，耽誤時間。

筆者在北大醫學部附屬臨床醫院工作十多年，期間幾次在美國訪學，接受臨床病理培訓，也曾經到云南、內蒙古等較偏遠地區的醫療單位支援工作，了解到近年來我國從事臨床病理診斷工作的醫師不斷增加，病理醫師缺乏情況得到了一定改善。同先進的發達國家相比，我國病理診斷領域真正匱乏的是病理人才。因此，培養人才、重視人才是關鍵。

查閱文獻，早在多年前一些美籍華人病理學家及老一輩病理學家已經指出了我國臨床病理發展存在的問題[5-6]，但到目前為止，仍存在取材和診斷報告規范化問題。建議借鑒美國病理住院醫師培訓制度的成功經驗，在學習病理取材和診斷報告規范化的同時，也要學習嚴格把控培訓質量的專業精神。一方面鼓勵更多年輕醫師投入病理工作中，另一方面寬進嚴出，通過嚴格的考核制度，培養合格的病理醫師，為臨床提供更全面、準確的病理報告信息。重視病理醫師培養，對提高我國病理住院醫師規格效果和發展病理事業十分重要，對于確定正確的臨床治療方案、提高患者治愈率具有重要意義。