七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉在小兒短小手術(shù)中的臨床觀察*

劉艷秋，吳海星，蔣 柯，胡廷菊，胡柏龍

(貴州醫(yī)科大學(xué)附院 麻醉科，貴州 貴陽 550004)

七氟烷是常用的新型吸入麻醉藥，由于血氣分配系數(shù)低、誘導(dǎo)蘇醒快、麻醉過程平穩(wěn)的特點被廣泛應(yīng)用于臨床。但七氟烷吸入全麻患者術(shù)后躁動發(fā)生率較高，尤其是在小兒達(dá)18%～80%［1－2］。全麻術(shù)后躁動表現(xiàn)為興奮、躁動和定向障礙并存，不按指令行動，發(fā)生不同程度的不自主運動，嚴(yán)重時可造成患者自身的意外傷害等不良后果。本研究比較七氟烷復(fù)合瑞芬太尼與單純七氟烷吸入麻醉在小兒短小手術(shù)中血流動力學(xué)變化、蘇醒特征及其不良反應(yīng)，為小兒短小手術(shù)選擇最佳麻醉方案提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，與患兒家屬簽署知情同意書。選擇2014 年5 ～10 月?lián)衿谶M(jìn)行疝氣、鞘膜積液和隱睪手術(shù)全麻患兒40 例，手術(shù)時間均在1 h 以內(nèi)的短小手術(shù)，年齡2 ～5 歲，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級I 級～I(xiàn)I 級。采用計算機隨機數(shù)字法分成七氟烷組(S)和七氟烷復(fù)合瑞芬太尼組(SR)，每組20 例。兩組患者在年齡、性別組成及疾病種類等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。排除患兒近2 周內(nèi)發(fā)生上呼吸道感染病史，無心肺功能和肝腎功能異常，無藥物過敏史、視聽、語言或智力障礙，無服用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥史。

1.2 麻醉方法

術(shù)前嚴(yán)格禁食8 h、禁飲4 h，所有患兒不使用術(shù)前藥物，入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)。七氟烷8Vol%、氧流量4 L/min 吸入誘導(dǎo)，待患兒意識消失后調(diào)整七氟烷的MAC 維持在2.0，開放外周靜脈，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、地塞米松0.1 mg/kg后，氣管內(nèi)插管機械通氣，控制呼吸頻率(R)14 ～20 次/min，氣道壓(P)12 ～18 cmH2O，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35 ～45 mmHg。麻醉維持:SR組瑞芬太尼6 μg/kg·h 持續(xù)靜脈泵注復(fù)合七氟烷吸入，S 組僅七氟烷吸入。手術(shù)開始兩組均追加芬太尼2 μg/kg，以術(shù)前心率、MAP 作為基礎(chǔ)(波動在30%范圍內(nèi))調(diào)整七氟醚的吸入濃度。術(shù)畢兩組患兒同時停止麻醉，氧流量6 L/min 洗出七氟烷。待患兒自主呼吸恢復(fù)，R ＞12 次/min，VT達(dá)到6 mL/kg，PETCO240 ～45 mmHg，于側(cè)臥位在一定的麻醉深度下拔除氣管導(dǎo)管，面罩吸純氧觀察呼吸無異常送入麻醉后監(jiān)測治療室(post anesthesia care unit，PACU)監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒誘導(dǎo)前(T0)，插管時(T1)，插管后5 min(T2)、手術(shù)開始(T3)、手術(shù)開始后5 min(T4)、手術(shù)結(jié)束(T5)、拔除氣管導(dǎo)管時(T6)及拔管后5 min(T7)的HR、MAP、SpO2變化;記錄拔管時間(七氟烷停用至氣管導(dǎo)管拔除時間)、蘇醒時間(七氟烷停用至自主睜眼或指令睜眼時間)和拔管后呼吸道事件發(fā)生情況(屏氣、呼吸道梗阻、低氧血癥等)。術(shù)后由固定麻醉醫(yī)師對患兒進(jìn)行蘇醒期躁動評分(pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED):(1)眼睛注視護(hù)理人員;(2)行動帶有目的性;(3)能知道自己所處的環(huán)境;(4)不安寧;(5)無法被安撫;第1、2 和3 項評分為4 ～0，沒有為4 分，較少為3 分;較多為2 分，非常多為1分，一直存在為0 分;第4、5 項評分為0 ～4，沒有為0 分，較少為1 分，較多為2 分，非常多3 分，一直為4 分;各項評分總和為PAED 評分，分?jǐn)?shù)越高反映蘇醒期躁動的程度越重，最高為20 分，＞10分為躁動存在，＞15 分為躁動嚴(yán)重應(yīng)［3］。同時用兒童疼痛行為量表(the face，legs，activity，cry，consolability behavioral tool，F(xiàn)LACC)進(jìn)行疼痛評分，有面部表情、腿、活動、哭和安慰共5 個條目，每個條目內(nèi)容的評分有0、1、2 三個等級，滿分為10 分;總分1 ～3 分為輕度疼痛、4 ～6 分為中度疼痛、7 ～10分為重度疼痛，評分＞4 分者予舒芬太尼0.1 μg/kg處理［4］。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用t 檢驗;計數(shù)資料以百分比表示，組間差異用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、拔管時間、蘇醒時間、HR、MAP、SpO2、術(shù)后FLACC 評分及PAED 評分

兩組患兒手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);拔管時間、蘇醒時間SR 組比S 組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。兩組患兒麻醉過程平穩(wěn)，氣管插管、拔管時的HR、MAP、SpO2變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。拔管后兩組均無呼吸道事件發(fā)生。

表1 兩組患兒拔管時間、蘇醒時間比較(n=20Tab.1 Comparion of extubation and awakening time between two groups

表1 兩組患兒拔管時間、蘇醒時間比較(n=20Tab.1 Comparion of extubation and awakening time between two groups

(1)與S 組比較，P ＜0.05

組別 拔管時間(min) 蘇醒時間(min)S 組14.7±3.5 18.3±4.7 SR 組 9.6±2.8(1) 13.1±3.3(1)

表2 兩組患兒各時間點HR、MAP、SpO2 比較Tab.2 Comparison of HR，MAP and SpO2 between two groups(n=20

表2 兩組患兒各時間點HR、MAP、SpO2 比較Tab.2 Comparison of HR，MAP and SpO2 between two groups(n=20

組別 指標(biāo)T0 T1 T2 T3觀察時間點T4 T5 T6 T7 S 組 MAP(mmHg) 74.2±12.6 72.7±13.0 72.3±13.2 71.5±12.8 74.3±10.7 71.7±12.2 74.7±10.2 76.6±12.3 HR(次/分) 120.5±12.7 110.8±11.2 115.5±10.4 110.7±10.9 110.3±10.6 114.2±11.7 116.5±12.2 118.5±11.5 SpO2(%) 98.0±0.5 99.2±0.5 99.3±0.3 99.6±0.4 99.2±0.3 99.5±0.2 99.4±0.5 97.9±0.2 SP 組 MAP(mmHg) 73.5±12.4 73.0±12.6 72.9±12.7 70.9±13.1 73.8±10.9 70.7±12.5 71.7±13.1 74.7±9.8 HR(次/分) 119.4±12.0 115.5±11.2 110.7±11.4 111.3±12.3 119.8±10.6 110.2±12.0 117.7±12.2 120.7±11.4 SpO2(%) 98.2±0.7 99.2±0.5 99.6±0.4 99.6±0.3 99.2±0.5 99.8±0.1 99.5±0.3 97.8±0.4

2.2 術(shù)后FLACC 及PAED 評分

兩組患兒術(shù)后FLACC 評分均＜4 分，未進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后PAED 評分，SR 組術(shù)后躁動低于S 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組患兒PAED 評分Tab.3 Comparison of PAED score between two groups

2.3 芬太尼與七氟烷用量

兩組患兒芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);七氟烷用量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術(shù)中麻醉藥使用量Tab.4 Anesthetic usage between two groups(n=20

表4 兩組患兒術(shù)中麻醉藥使用量Tab.4 Anesthetic usage between two groups(n=20

(1)與S 組比較，P ＜0.05

組別 七氟烷(mL) 芬太尼(mL)S 組22±3 79±28 SR 組 13±3(1)80±26

3 討論

兒童七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)的發(fā)生率較高，不同研究結(jié)果差異較大，表明蘇醒期躁動發(fā)生率的影響因素眾多。小兒年齡、麻醉藥物、手術(shù)種類、手術(shù)時間和蘇醒時間、術(shù)后疼痛、病理狀態(tài)(缺氧、疼痛、膀胱充盈等)等都與小兒全麻后的躁動相關(guān)［5］。EA 可引起交感神經(jīng)興奮、機體耗氧增加、心律失常，延長患兒在PACU 復(fù)蘇時間，可發(fā)生手術(shù)部位出血、墜床等意外，增加麻醉后風(fēng)險;同時EA 伴有強烈的精神及生理反應(yīng)，給患兒帶來生理心理上的傷害。

七氟烷導(dǎo)致蘇醒期躁動機制不清楚，可能是蘇醒過快，中樞恢復(fù)時間不一，大腦皮質(zhì)尚處于抑制狀態(tài)時皮質(zhì)下中樞已被激活，影響患者對感覺的反應(yīng)和處理能力。在某些有害刺激的作用下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為過度興奮而誘發(fā)躁動，可能與七氟烷影響氨酪酸受體介導(dǎo)的突觸后抑制性電流從而導(dǎo)致全麻后出現(xiàn)躁動有關(guān)［6］。目前臨床尚無藥物能預(yù)防七氟醚全麻蘇醒期躁動，減少七氟烷用量和完善的鎮(zhèn)痛可降低EA 的發(fā)生［7］。

本研究表明，七氟烷吸入誘導(dǎo)后兩種麻醉維持方式在小兒短小手術(shù)中均能滿足手術(shù)需要，維持合適的麻醉深度及穩(wěn)定的血流動力學(xué)變化。本研究結(jié)果顯示，采用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉的患兒術(shù)后拔管時間、蘇醒時間比單純采用七氟烷麻醉的患兒短，可能是因為七氟烷復(fù)合瑞芬太尼為靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中七氟烷吸入濃度偏低，在相同麻醉深度下七氟烷用量明顯減少，故術(shù)畢患兒蘇醒迅速、徹底。蘇醒期躁動影響因素很多，鎮(zhèn)痛不足是其中主要原因之一，而本研究主要針對1 h 內(nèi)的短小手術(shù)的患兒進(jìn)行研究，兩組患兒術(shù)中芬太尼總量均為5 μg/kg，術(shù)后FLACC 評分兩組均＜4 分，說明兩組患兒鎮(zhèn)痛效果是完善的，排除了鎮(zhèn)痛不足引起躁動這一因素。對于兩組術(shù)后的PAED 評分，采用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉的患兒躁動的發(fā)生率比單純采用七氟烷麻醉的患兒低，說明S 組的蘇醒期躁動是由于單純七氟烷吸入維持時七氟烷總量過多引起;而七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉在麻醉維持時復(fù)合了瑞芬太尼，七氟烷用量減少，故術(shù)后PAED 評分低，躁動的發(fā)生率少。證明七氟烷的用量減少，可以明顯降低EA 的發(fā)生，同時也可避免EA 所帶來的種種并發(fā)癥，提高麻醉病人的蘇醒質(zhì)量。

綜上所述，小兒短小手術(shù)中以七氟烷復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉，麻醉深度易于調(diào)控，蘇醒快，EA 發(fā)生率低，且復(fù)合麻醉時七氟烷用量明顯減少，值得臨床推廣。

［1］Inomata S，Maeda T，Shimizu T，et al.Effects of fentanyl infusion on tracheal intuhalion and emergence agitation in preschool children anaesthetized with aevoflurane［J］.Br J Anaesth，2010(3):361－367.

［2］裴春明，李天佐.不同藥物預(yù)防七氟醚術(shù)后躁動的研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012(1):17－18.

［3］趙澤宇，劉建波，張蓉，等.右美托咪定對腦癱患兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2013(6):676－679.

［4］華爽錡，許雅芳.FLACC 評估量表在神經(jīng)內(nèi)科疼痛管理中的應(yīng)用［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2012(9):481－482.

［5］李紅，劉興敏.全身麻醉患者蘇醒期狂亂1 例［J］.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011(6):663－664.

［6］朱焱林，肖洪波.小兒七氟醚麻醉蘇醒期間躁動的研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010(11):988－989.

［7］Chandler JR，Myers D，Mehta D，et al.Emergence delirium in children:a randomized trial to compare total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil to inhalational sevoflurane anesthesia［J］.Paediatr Anaesth，2013(4):309－315.