三種手術方式治療肝內外膽管結石的療效比較*

羅耀兵，江建新，潘耀振，孫誠誼

(貴州醫科大學附院 肝膽外科，貴州 貴陽 550004)

肝內外膽管結石是指肝內膽管和肝外膽管均有結石，這類疾病在我國南方省份常見，其中西南地區為高發地區［1］。肝內外膽管結石病情復雜，術后殘石率高，且多并存不同程度的膽管狹窄，膽管狹窄又易引起結石復發，慢性炎癥可致受累肝組織纖維化、萎縮或喪失功能;膽道梗阻可引起膽源性胰腺炎、膽源性肝膿腫、膽汁淤積性肝硬化、門脈高壓癥、肝膽管癌變等并發癥。外科手術是肝內外膽管結石的主要治療方法，但術后結石殘留、結石復發、膽道感染、膽管狹窄一直是肝膽管結石治療所面臨的最大難題［2］。本文對3 種手術方式治療的241 肝內外膽管結石患者的病例資料進行回顧性分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2009 年07 月～2013 年12 月手術治療的肝內外膽管結石病例241 人，男性107 例，女134 例，年齡29 ～77 歲，平均(52.5±14.6)歲。納入及排除標準:(1)確診存在肝內外膽管結石;(2)以肝部分切除聯合膽道鏡探查取、膽總管切開取石“T”管引流術以及膽管空腸Roux-en-Y 吻合術為手術方式;(3)術中膽道鏡明確去除結石后膽總管通暢，無膽總管狹窄;(4)術前肝功能以Child 分級標準達到A 或B 級;(5)排除Oddi 括約肌喪失功能者，其它病因引起的繼發性肝內外膽管結石以及合并有急性膽管炎患者。241 例病人術前均行B 超和CT 檢查，MRCP 檢查218 人，ERCP 檢查11 人，術中膽道造影檢查26 人。手術治療方式有:肝部分切除聯合膽道鏡探查取石(A 組)84 人，膽總管切開取石加“T”管引流術(B 組)102 人，膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(C 組)55 人，所有病例均行術中膽道鏡探查，A 組所有病例均行膽總管切開“T”管引流。

1.2 觀察指標

以術后結石殘留、結石復發、急性膽管炎、或再次手術為觀察指標，結石殘留情況通過查閱患者病例資料獲取，結石復發以B 超、CT、MRCP 以及ERCP 等影像學證實為準，急性膽管炎病例以腹痛、畏寒發熱、黃疸(或不伴有)，并得到醫院確診為準，再次手術以行膽道結石手術為準。比較3 種手術方式治療后療效。術后通過復診或電話等方式進行隨訪。全組隨訪至2014 年6 月30 日，隨訪6 ～60 個月，平均隨訪(33.86±16.75)個月。

1.3 統計學分析

采用SPSS 13.0 統計軟件處理，各組分類變量比較采用χ2檢驗，所有P 值均為雙側，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

24 例肝內外膽管結石患者手術治療，術中發現肝內膽管結石分布范圍:左肝葉分布者158 例(65.5%)，右肝葉分布者32 例(13.3%)，雙側分布者 51 例(21.2%)。肝 部 分 切 除 84 例(34.9%)，其中Ⅱ、Ⅲ段切除61 例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除15 例，Ⅵ、Ⅶ段切除4 例，Ⅵ段切除1 例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段切除1 例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ段切除2 例。患者術后隨訪6 ～60 月，平均隨訪(33.86±16.75)月。

2.1 術后結石殘留情況

241 例手術病人，術后結石殘留59 例(表1)，殘留結石均位于三級以上肝內膽管。A 組有2 例病人手術6 ～8 周后經“T”管竇道取凈結石，B 組有16 例病人手術6 ～8 周后經“T”管竇道取凈結石。3 組結石殘留率比較，差異有統計學意義(χ2=17.09，P ＜0.001)。3 組病例兩兩比較，A 組結石殘留率低于B 組和C 組，差異有統計學意義(χ2=11.208，P=0.001;χ2=16.533，P ＜0.001)，B組和C 組比較，差異無統計學意義(χ2=1.253，P=0.263)。見表1。

表1 3 種手術術后結石的殘留率Tab.1 Comparison of rate of residual stones between 3 groups

2.2 術后結石復發、膽管炎及再次手術情況

241 例患者中，隨訪236 人，失訪5 人，隨訪率98%。A 組結石復發率低于B 組和C 組，差異有統計學意義(χ2=4.949，P=0.026;χ2=5.207，P=0.022)，B 組與C 組結石復發率的差異無統計學意義(χ2=0.022，P=0.086)。A 組術后膽管炎發生率較B 組和C 組低，B 組術后膽管炎發生率較C組低，差異有統計學意義(χ2=5.453，P=0.020;χ2=18.905，P ＜0.001;χ2=5.859，P=0.026;χ2=5.207，P=0.016)。A 組再次手術率較B 組和C組低，差異有統計學意義(χ2=9.178，P=0.002;χ2=4.505，P=0.034)，B 組與C 組再次手術比例比較，差異無統計學意義(χ2=0.131，P=0.717)。見表2。

表2 3 種手術患者術后結石復發、膽管炎及再次手術情況Tab.2 Comparison of rate stone recurrence，incidence of cholangitis and rate of reoperation between 3 groups

3 討論

肝內外膽管結石的形成原因復雜，手術仍是治療肝內外結石的主要方法，但手術后結石殘留率高，結石復發及膽管炎發生率高，部分患者經多次手術仍不能獲得良好的治療效果，屬難治性的膽道良性疾病。手術治療肝內外膽管結石的本質是解除膽管狹窄，預防結石復發［3］。有學者認為膽管狹窄是術后結石復發及再發膽管炎的主要因素，如何處理好膽管狹窄是關系到患者遠期療效的關鍵［4］。

肝部分切除術，可在最大限度的清除結石病灶的同時去除病變肝組織及狹窄的膽管，能有效降低術后結石殘留，預防結石復發及肝臟膽管細胞惡變［5］。黃志強等［6］提倡早期行肝段切除以清除病灶，達到根治性治療的目的，越來越多的醫師也認為病肝切除是治療肝內外膽管結石的有效方法。本組資料顯示肝膽管結石在肝內呈葉(段)性分布，其中左肝結石多見，行左肝外葉切除占61 例，左半肝切除15 例，本組所有肝部分切除病人均行術前討論，充分評估論證手術的可行性及必要性，嚴格把握手術的適應癥，對于沒有肝實質萎縮、纖維化或膽管狹窄的肝內膽管結石病例，均嚴格控制肝切除的手術適應癥，盡量保留足夠多的正常肝組織，避免給患者造成大的手術打擊和創傷，盡可能借助術中B 超再次判斷和聯合膽道鏡取石。本組研究結果顯示肝部分切除術后結石殘留和復發及膽管炎發作均較其他手術方式低，是最理想且療效確切的手術方法。84 例肝部分切除術后患者中結石復發7 例(8.4%)，發生膽管炎6 例(7.2%)，明顯低于采用膽總管切開取石“T”管引流以及膽管空腸Roux-en-Y 吻合術的患者。雖然本組病例中，肝部分切除組術后仍有一定比率的結石殘留及復發，但肝部分切除術后遠期各對照指標仍明顯優于其它兩組，證明肝部分切除是治療肝內外膽管結石較為有效的治療方式。

膽總管切開取石加“T”管引流術是治療肝內外膽管結石的基本手段，Tsukamoto 等［7］報道其采用該術式術中結石清除率為76.8%，但術后經“T”管竇道膽道鏡取石，結石最終取凈率為88.4%。本組102 例行膽總管切開取石聯合膽道鏡探查，術中結石取盡率達70.6%，術后經“T”管竇道膽道鏡反復取石后最終取盡率達86.3%，與文獻報道一致。對結石數量少且易于取凈、膽管無狹窄、受累的肝組織及膽管病變較輕及肝內外無殘留病灶的病例，膽總管切開取石“T”管引流可作為確定性術式。對于復雜性肝內外膽管結石，該術式往往治療效果不理想。周孝思［8］對全國多所醫院1983 年～2003 年肝膽管結石手術療效的數據進行統計，此術式術后結石復發率為54.8%。本實驗中肝部分切除聯合膽道鏡探查取石組的患者結石復發率最低，僅為8.4%。

膽管空腸Roux-en-Y 吻合術常用于膽管樹主干狹窄的患者，實踐證明該術式易造成腸道正常電生理受損［9］，增加了腸液、腸氣返流的機會，而且膽腸吻合術無法從根本上解決二級及以上肝膽管的狹窄，殘留結石與結石下方的膽管狹窄環或往往成為單向活瓣，造成返流容易，引流困難，促進結石復發。本組55 例行膽管空腸Roux-en-Y 吻合術患者中膽管炎復發20 例(37%)，術后結石復發12例(22.2%)，術后遠期效果較肝部分切除聯合膽道鏡探查取石、膽總管切開取石“T”管引流兩種術式差。近年來，有關Oddi 括約肌生理性閥門的功能愈加重視［10－12］，認為改良膽管空腸襻式端側吻合術遠期效果優于Roux-en-Y 吻合術［13］，也有報道稱可以用腸袢、膽囊，肝圓韌帶等組織瓣修復缺損，以擴大狹窄部位膽道管腔［14］。由于膽管空腸Roux-en-Y 吻合被認為是最后的定型手術，所以認為對肝內外膽管石病人行膽腸吻合術，術中應仔細評估，嚴格掌握手術適應證。

術中膽道鏡檢查對制定肝內外膽管結石的手術方式具有重要補充作用，凡是膽道鏡可以到達的膽管均可在明視下網籃取石，能有效降低殘石率［15］。本組對于較大、嵌頓結石或伴有膽管狹窄者，采用激光碎石后取石，效果理想。同時術后經“T”管竇道膽道鏡取石也是治療殘留結石的重要方法，本組資料肝切除組術畢、術后膽道鏡取石后殘留結石分別為9.5%和7.1%;單純膽總管切開纖維膽道鏡探查取石“T”管引流術畢、術后殘留結石分別為29.4%和13.7%。因此，對于肝內外膽管結石的患者常規術中膽道鏡探查。

總之，選擇合適的手術方式是提高肝內外膽管結石近、遠期療效的關鍵，應該嚴格掌握手術適應癥，選擇個體化、系統化、多種方法聯合的手術方式。肝部分切除是目前治療肝內外膽管結石較為有效的手術方式，聯合術中膽道鏡探查對于降低殘石率和提高遠期療效有重要作用。

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