英國國民健康服務體系的建立

□文/吳雅琴

（渤海大學管理學院 遼寧·錦州）

1948年7月5日英國頒布了《國民健康服務》，它是世界上第一個實行全民醫療保健的國家，隨著時間的推遲，此種體制越來越被其他國家所研究與借鑒。經過筆者多年研究發現我國醫療保障制度與英國的居民健康服務體系存在某些相似之處，因此本文希望研究英國居民健康服務體系為我國的醫療保障體制改革提供新的理論與實踐視角。

一、英國國民健康服務體系的起源

英國居民健康服務體系的發展經歷了以下四個階段：

（一）中世紀的社會救助。英國是世界上最早實施工業技術的國家之一，因此英國的社會制度研究也比較早，英國的醫療保障最早可以追溯到中世紀，它是以社會救助的形式存在。以倫敦木匠行會設定的儲備金制度為標準，通過該行會的救助帶動了其他行業的相互模仿，同時教會在中世紀開展舉辦養育院和施物所，到16 世紀中期，英國的各種養育院已經達到110 座，其救助的人數達到8.8 萬人。

（二）濟貧法時代的醫療保障。濟貧法時代的醫療保障根據英國政治因素的不同分為：一是舊濟貧法時代的醫療保障。15 世紀末期16 世紀中期，英國開展推行圈地運動，大量的土地被資本家所占有，而農民則失去了賴以生存的土地，為此英國農民的生活越來越艱辛，隨之而來的就是各種疾病的爆發，為遏制疾病傳播，穩定社會秩序，英國政府于1536年頒發了《享利濟貧法》，該法明確規定了政府應該為貧困者提供幫助，對沒有條件進行醫療就診的貧困者政府要給予其相應的資助，對于身體不存在疾病而不參加工作的人要嚴厲制裁。1572年英國頒布法律設定了濟貧稅，要求每個公民要繳納相應的濟貧稅，并且設立救濟委員會。1576年英國政府為了緩解社會壓力，開設教養院，收納流浪者強迫他們從事工作，但是隨著失業人數的遞增，英國政府意識到幫助窮人的重要性，為此1601年英國頒布了《伊麗莎白濟貧法》，它是英國舊濟貧法時代的醫療保障的標準，它明確了對窮人的救濟和幫助；二是新濟貧法時代的醫療保障。英國工業革命的到來加劇了英國居民的貧困，為此需要政府部門付出更多地努力與工作用于救濟貧困人員，為此1795年英國指定的斯賓漢姆制度，就是根據食品的價格制定工人的工資，并對達不到食品價格工作的勞動者給予相應的補貼；到19 世紀中葉，英國的貧困問題并沒有得到解決，為此一些學者認為造成此現象的主要原因是斯賓漢姆制度造成的，因此他們建立各種濟貧院，濟貧院最大的特點就是必須要申請者提出申請才可以得到救助，為此1834年，英國政府對原《伊麗莎白濟貧法》進行了修改，實現了“院內救濟”。隨后英國建立了私人醫療保險和工人醫療互助制度等，并且到19 世紀60年代英國的慈善機構也非常多，1869年英國建立了全國性的慈善組織協會，其救濟的主要內容有：貧困救濟、醫療救濟等；為貧困人口提供醫療服務和醫療救助。

（三）醫療保險時代。19 世紀末20 世紀初英國的保險機構開始初顯雛形，并且幫助人們解決了許多問題，但是這種機構是以民間醫療組織的形式存在，直到1911年民間自愿健康保險機構才被社會保險機構所取代，并且通過了財政部長Herbert Asquith 正式提出的《國民保險法案》，該法案規定了具體的保險對象、保險待遇等問題，但是此法案只是針對投入保險的人群，而對于沒有投入保險的人群則不承擔相應的救濟，對此1942年威廉·貝弗里奇提交的“Social Insurance and Allied Services”獲得通過，該提案提出改革工傷賠償制度、統一社會保險制度、將醫療和康復服務作為公共服務向國民統一提供等。隨之頒布的“國民健康服務”方案、《家庭補助法》、《國民保險法》、《工業傷害保險法》等共同構成了英國醫療保障體系。

（四）國民健康服務時代。國民健康服務體系在1990年前后具有本質的區別，1990年以前整個NHS 的體系就是一個完整的官僚等級制度，而在1990年英國實行“國內市場”的概念以后，醫療結構開始從需要醫療的人那里獲得醫療服務，1997年政府又給NHS 注入了新的理念，提出了NHS 運營的第三種方式：基于伙伴關系及執行的出發點。1998年制定的《以護士為導向的健康咨詢服務》明確了給人們提供24小時的健康咨詢電話。2000年出版的《NHS 十年計劃》提出將NHS 改造成21 實際的醫療服務。

二、英國國民健康服務體系所面臨的問題

雖然英國的國民健康服務體系實現了全民免費醫，但是隨著世界金融危機的爆發，英國的國民經濟增值出現了快速回落的態勢，英國的經濟發展不足以支撐英國醫療免費的費用，結果導致國民健康服務體系面臨著許多的問題：

（一）資金壓力。英國的國民健康服務體系資金主要來源于國家的財政支持，而國家的財政資金主要來源于對英國公民的稅收，而這些資金到現在為止并不能滿足國民健康服務體系工作的需要，因此在巨大資金壓力的影響下，英國國家對每一筆資金的使用環節都做出了明確的規定，結果導致英國在開發新的醫療服務體系和購買先進的醫療設備和藥品方面存在力不從心的尷尬局面。

（二）人口壓力。據最新的數據顯示截至2014年初英國的人口數量為6，370 萬，相比2013年其人口增長率大約為0.6%，而且新生兒增長率超過人口死亡率，英國人口的平均年齡達到78 歲，并且英國人口的平均年齡隨著醫療衛生技術的發展還會提高，因此我們說英國已經進入老齡化社會。英國人口數量的不斷增多，尤其是移民數量的瞬間提升大大影響了英國國民健康服務體系的水平，給其工作造成沉重的負擔，同時老齡化社會的發展，也給國民健康服務體系構成嚴重的資金壓力，每年英國國民健康服務體系需要支付大量的資金用于保障老齡公民的健康。

（三）效率壓力。英國全民健康服務體系的構建，必然會加劇英國醫護工作者的勞動量，我們知道實施免費治療后，醫療服務資源的分配就會存在不均現象，以英國現有的醫療組織數量為例，現在英國的醫療組織和醫護工作人員每天要為150 萬患者的提供醫療服務，而在有限的醫療服務組織和人員的基礎上，英國的醫療服務效益出現了下降，其主要表現為：一是居民就診的時間被延長，通過對英國居民就診服務調查發現：成年人和兒童需要在預約14 天后才能獲得就診服務，如果需要做手術則需要等待更長的時間，這樣的等待必然會對患者的健康造成很大的影響；二是基于醫護工作人員的工資待遇實施統一性，導致醫護人員在工作中表現的不積極，他們并不是將患者的疾苦作為第一要素，而是要根據制定的具體工作規劃實施，即每名醫護人員每天都會制定具體的就診人數，一旦完成計劃就不會在進行工作。

三、英國國民健康服務改革措施

（一）改善醫院環境，降低醫護人員感染。基于英國國民健康服務過程中所存在的各種問題，英國從改善醫院環境入手，通過制定規范的醫院操作流程實現對醫院衛生的消毒處理，以此降低因為醫院衛生環境而導致的各種感染事件，比如CD 是醫院內最容易引起腹瀉的疾病，而且該細菌在醫院中最容易出現，因此英國政府《2008～2009年度英國NHS 工作框架》明確提出了降低因為感染MRSA 而住院治的患者比例。

（二）增加政府對NHS 的財政投入。隨著英國人口的不斷增加和老齡化社會的發展，英國政府應該增加對NHS 的資金投入比例，通過資金支持實現英國NHS 的不斷完善，降低英國醫療衛生資源緊張的局面，從而促使英國醫療技術的不斷發展，以2006年英國對NHS 的投入為例，該年度的NHS 預算約占到整合英國經濟GDP 的12.9%，直到現在約占到40%左右，通過增加財政支持一方面可以降低英國公民就診的時間，英國通過對相關醫療的資金投入，會提高醫護人員的技術水平，也會增加普通病床的數量，進而降低手術的等候時間；另一方面通過資金投入，提高了購買有效藥物和改善診療環境。

（三）減少護理的不平等。保證每個公民享有免費的診療權利是NHS 的主要特色，也是其相比其他國家的主要優勢，因此英國要本著人道主義精神，不分國籍、經濟地位以及種族等區別對待他們的診療權，更不能因為某些原因而不能全面的保障患者相關的服務權益，因此英國衛生政府管理機構要采取必要的措施，降低不平等護理現象的出現。

四、英國國民健康服務體系對我國建立基本衛生保健制度的借鑒意義

（一）分工明確的管理體制。英國國民健康服務體系是在衛生部門的統一管理下，實行自上而下的管理制度，并且按照三級管理的原則即衛生部領導下的分級管理模式，整個NHS 服務實行集中統一的管理體制。而英國國民健康服務體系實行的是分級保健的體質：第一級為初級醫療；第二級為次級醫療。英國的國民健康服務體系管理制度為我國的醫療保障體系改革形成了借鑒作用，我國目前實施的是城鎮居民和農村新農合醫療保險制度，他們隸屬于不同的政府部門，這樣的管理體制容易造成分工上的漏洞，為此我國的醫療體制改革應該借鑒英國的公民健康服務管理體制，明確分工職能。

（二）嚴格的全科醫生培訓體制。在英國要想成為一名合格的GP，首先必須接受5年的醫學院校教育和1年臨床實習，畢業后還要接受3年的全科醫學培訓，經過綜合考核和考試，全部合格后才能批準注冊，注冊后才可以獲得全科醫生資格。到目前為止英國已經建立了較為完備的全科醫學教育體系，本科教育、畢業后教育與繼續醫學教育，形成一個連貫的教育鏈，使GP 的培養、使用與管理有機地結合。因此英國的全科醫生培訓體制為我國的醫生培訓教育改革提供了先進的經驗。

（三）強有力第三者的參與。政府在NHS 中扮演著重要的角色。作為國家機構，政府對自己實行了角色的轉換，他向全國大部分醫院購買“醫療服務"，以滿足國民的健康需求。在政府購買“醫療服務”中，政府還與藥品提供商簽訂買賣協議，以控制藥品的價格，防止醫療費用的攀升。另外，政府同時作醫療衛生管理者，是作為第三方參與到整個醫療服務中的，對整個醫療服務進行監管，對NHS 服務項目進行調整。因此，政府職能角色的雙重轉換是我國醫療體制改革過程中政府部門需要認真思考與探索的主要方面。

［1］姜鋒.英國國民健康服務體系（NHS）的建立及其影響［J］.許昌學院學報，2011.11.

［2］閔凡祥.英國國民健康服務體系60年［J］.英國研究，2013.12.

［3］侯立平.英國醫療保險體制改革評析［J］.經濟界，2006.7.

［4］張海連，劉紅建.國民體質健康服務體系的結構及運行機制［J］.體育成人教育學刊，2011.10.