肺痹湯治療特發性肺間質纖維化咳嗽22例

曹芳 吳志松 付小芳 李慧 焦揚

特發性肺間質纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)至今病因尚未完全明了，其主要臨床特征是進行性呼吸困難、刺激性干咳;胸部計算機X 線斷層掃描顯示近胸膜處網格影及磨玻璃影，伴或不伴有蜂窩樣改變;肺功能表現為限制性通氣功能障礙、彌散功能降低［1］。在該疾病的發生發展過程中，咳嗽是最常見、最難于緩解的臨床癥狀，患者常常因咳嗽時間較長，遷延不愈而就診。綜觀文獻，大多數文獻并未提出對肺間質纖維化咳嗽癥狀的診療及效果評價，缺乏對特發性肺間質纖維化單一的臨床癥狀，如咳嗽的專門研究。課題組在臨床上應用肺痹湯治療特發性肺間質纖維化的主要癥狀咳嗽，取得了肯定的臨床療效［2-3］，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究共納入特發性肺間質纖維化患者22 例，均為2012年1月至2014年1月在北京中醫藥大學東方醫院呼吸熱病科門診就診者，其中男性15 例，女性7 例，平均年齡(73.39 ±7.01)歲，平均病程(3.14 ±2.36)年。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準:因2011年的診斷指南［4］尚未完全推行實施，故采用2002 版診斷標準指南［5］確定的診斷標準。

中醫證候診斷標準:參照《中華人民共和國中醫藥行業標準—中醫內科病證診斷療效標準》［6］中“咳嗽”、“喘病”，《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］中“肺氣虛證”，《實用內科學》［8］中“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等診斷標準，總結文獻資料，結合既往臨床經驗，制定了特發性肺間質纖維化肺氣虛損，肺絡痹阻證的證候診斷標準。

肺氣虛損肺絡痹阻證:主癥為咳嗽、呼吸困難、咯痰;兼癥為喘息、氣短、乏力、胸痛、便溏、水腫、口唇爪甲紫紺、舌質淡暗、暗紅、舌體胖大、舌苔白或黃、脈細、脈沉、脈澀。主癥必備，合并兼癥中2 項以上可以診斷。

1.3 納入標準

(1)符合西醫診斷標準和中醫證候診斷標準;(2)年齡大于18 歲;男女不限;(3)愿意服用中藥湯劑治療;(4)同意參加本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

(1)不符合中、西醫診斷標準;(2)妊娠或哺乳期婦女;(3)合并有心血管、腦血管、肝腎功能不全等嚴重原發病者;(4)合并呼吸衰竭，肺心病，肺性腦病及嚴重肺部感染者;(5)對本研究課題中藥物過敏患者。

1.5 治療方法

療程為3 個月。

基礎治療:所有患者原有的基礎治療不變，主要為口服乙酰半胱氨酸膠囊0.4 g，每天3 次;部分患者服用強的松，也維持原治療劑量繼續服用。

全部患者均予中藥湯劑肺痹湯口服治療，每天1 劑，水煎400 mL，早晚分2 次口服，每位患者每2 周進行電話隨訪，記錄患者癥狀的變化及不良反應，1 個月門診復診1 次，根據證候變化隨癥加減。

(1)基本藥物組成:生黃芪20 g、金銀花20 g、當歸10 g、生甘草6 g、穿山龍15 g、浙貝母10 g、石韋15 g、瓜蔞皮15 g。

(2)加減方法:夜間咳嗽加重者，加炙枇杷葉10 g、炙百部10 g 潤肺止咳;口干口渴者，加百合15 g、石斛10 g、麥冬10 g 養陰生津;氣短胸悶者，加太子參15 g、西洋參10 g 補氣益氣;大便溏薄者，加焦白術15 g、焦山楂15 g 健脾止瀉;大便秘結者，加生白術20 g、枳實10 g 潤腸通便。

1.6 咳嗽療效評價指標

包括視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)量表和咳嗽癥狀積分量表，分別分為日間、夜間評分，通過對患者治療前后的分值進行比較，觀察患者治療前后咳嗽嚴重程度的差異。

視覺模擬評分法:患者在刻度尺無刻度面標記出治療前后，自覺咳嗽癥狀的嚴重程度，由檢測醫師讀出具體刻度數值。該量表由美國胸科學會推薦使用［9］，課題組將該量表運用于具有咳嗽癥狀的肺間質纖維化患者中。患者根據治療前后自身對咳嗽嚴重程度的評定，分別在日間咳嗽及夜間咳嗽兩條刻度尺上，自主選擇咳嗽忍耐程度，來評價咳嗽對自身情況的影響，0 mm 處為咳嗽可以忍受(或無咳嗽)，毫無影響;100 mm 處為咳嗽再也無法忍受，有很嚴重的影響。

咳嗽癥狀積分量表:根據患者治療前后咳嗽癥狀的嚴重程度，選擇相應的選項［10］。此量表根據患者日間、夜間咳嗽癥狀程度的不同，分為0 ～5 分六個等級，分值越大說明咳嗽的程度越嚴重。

日間咳嗽癥狀積分:(1)無咳嗽(0 分);(2)1 ～2 次短暫咳嗽(1 分);(3)2 次以上短暫咳嗽(2 分);(4)頻繁咳嗽，但不影響日常活動(3 分);(5)頻繁咳嗽，影響日常活動(4 分);(6)嚴重咳嗽，不能進行日常活動(5 分)。

夜間咳嗽癥狀積分:(1)無咳嗽(0 分);(2)僅在清醒或將要入睡時咳嗽(1 分);(3)因咳嗽導致驚醒1 次或早醒(2 分);(4)因咳嗽導致夜間頻繁驚醒(3 分);(5)夜間大部分時間咳嗽(4 分);(6)嚴重咳嗽不能入睡(5 分)。

1.7 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0 對結果進行統計學分析。各個指標均為計量資料，符合正態分布，均采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 咳嗽嚴重程度VAS 評分

經肺痹湯治療3 個月后，治療后日間VAS 評分較治療前明顯減少，經配對樣本t檢驗，t=6.457，P＜0.001，差異有統計學意義;治療后夜間VAS 較治療前明顯減少，經配對樣本t檢驗，t=6.468，P＜0.001，差異有統計學意義。見表1。

表1 咳嗽嚴重程度VAS 評分情況(分，±s，n=22)

表1 咳嗽嚴重程度VAS 評分情況(分，±s，n=22)

時間段 治療前 治療后日間46.26 ±28.05 18.13 ±14.93夜間44.39 ±26.57 18.27 ±15.69

2.2 咳嗽癥狀積分比較

治療后日間咳嗽癥狀積分較治療前明顯減少，經配對樣本t檢驗，t=4.763，P＜0.001，差異有統計學意義;治療后夜間咳嗽癥狀積分較治療前明顯減少，經配對樣本t檢驗，t=4.409，P＜0.001，差異有統計學意義。見表2。

表2 咳嗽癥狀積分情況(分，±s，n=22)

表2 咳嗽癥狀積分情況(分，±s，n=22)

時間段 治療前 治療后日間2.42 ±1.41 1.48 ±0.72夜間2.39 ±1.33 1.45 ±0.77

3 討論

咳嗽是特發性肺間質纖維化最常見、最難于緩解的臨床癥狀，患者常因咳嗽時間長，遷延不愈而發現并診斷為肺纖維化。目前，對特發性肺間質纖維化咳嗽癥狀的專門研究較少，未見相關的文獻發表，診療方案不統一，療效評定方法不明確，具體量化指標尚未確定［11］。

目前臨床上用于評價咳嗽癥狀嚴重程度，及其對患者生活質量影響程度的量表主要有:視覺模擬評分法、咳嗽癥狀積分量表、萊塞斯特咳嗽生命質量調查問卷及慢性咳嗽評分量表等。這些量表主要用于評價慢性咳嗽的嚴重程度及其對患者生活質量的影響，是否可以用于評價特發性肺間質纖維化的臨床療效，尚缺乏大量的臨床研究以證實。課題組為了更加客觀的評價中醫藥治療特發性肺間質纖維化的臨床療效，探討可以用于評價該疾病主要臨床癥狀咳嗽的客觀指標［12］，選擇應用視覺模擬評分法、咳嗽癥狀積分量表進行本臨床研究。

本課題組認為肺間質纖維化的基本病機為肺氣虧虛、肺絡痹阻、痰瘀互阻，以肺氣虛損為本，痰瘀阻絡為標。肺氣虛損，無力鼓動血脈運行，脈絡失于濡養則血流澀滯，日久血液瘀滯與痰濁搏結成為痰瘀，最終導致氣虛血瘀、痰瘀痹阻肺絡的病理改變。本病當屬虛實夾雜、本虛標實之證。課題組臨床上觀察到在以咳嗽為突出表現的階段進行中藥干預，療效明顯，常選用自擬方肺痹湯治療，立法益氣活血，清熱化痰，通絡開痹。方中生黃芪性甘微溫，歸肺脾經，《本草求真》云“黃芪，入肺補氣，入表實衛，為補氣諸藥之最”，功能健脾補中，升陽舉陷，益衛固表;金銀花性寒味甘，歸肺胃經，清熱解毒，辛散通絡;生黃芪配伍當歸，補氣生血，令陽生陰長，氣旺血行，生黃芪與金銀花相配，有益氣清熱通絡開痹之功;浙貝母、瓜蔞皮則有清熱化痰、散結開痹之功;穿山龍、石韋均味苦性微寒，皆可活血通絡，清肺化痰;生甘草既可調和諸藥，又可使藥力威而不猛，療效柔和持久。全方寒熱并用，補中寓通，共奏益氣解毒活血，清熱化痰通絡之功。本次臨床研究結果表明，肺痹湯有一定的療效，可減輕患者咳嗽的嚴重程度。

［1］蔡柏薔，李龍蕓.協和呼吸病學［M］.第2 版.北京:中國協和醫科大學出版社，2010:1409.

［2］JIAO YANG，YE CUI，MARTIN KOLB.How useful is traditional herbal medicine for pulmonary fibrosis?［J］.Respirology，2009，14(8):1082-1091.

［3］付小芳，劉錫曈，焦揚.周平安診治肺纖維化的經驗［J］.北京中醫藥，2010，29(2):99-100.

［4］美國胸科學會，歐洲呼吸學會，日本呼吸學會，等.特發性肺纖維化診治循證指南(摘譯本)［J］.中華結核和呼吸雜志，2011，34(7):486-494.

［5］中華醫學會呼吸病學分會.特發性肺(間質)纖維化診斷和治療指南(草案)［J］.中華結核和呼吸雜志.2002，25(7):387-389.

［6］國家中醫藥管理局.ZY/T001.1 ～001.9-94 中華人民共和國中醫藥行業標準——中醫病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:1，4.

［7］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:390-392.

［8］方藥中，鄧鐵濤，李克光，等.實用中醫內科學［M］.上海:上海科學技術出版社，1995:148-156，163-171，175-180.

［9］Irwin RS.Assessing cough severity and efficacy of therapy in clinical research:ACCP evidence-based clinical practice guidelines［J］.Chest，2006，129(1Suppl):232S-237S.

［10］Hsu JY，Stone RA，Logan-Sinclair RB，et al.Coughing frequency in patients with persistent cough:assessment using a 24 hour ambulatory recorder［J］.Eur Respir J，1994，7:1246-1253.

［11］焦揚，付小芳，王宗華.肺間質纖維化中醫藥臨床研究綜述［J］.環球中醫藥，2009，2(4):292-295.

［12］焦揚，劉錫曈，付小芳.肺間質纖維化療效評定方法的研究［J］.環球中醫藥，2009，2(3):176-178.