手術前降低體重對胃癌患者生存狀況影響的研究

劉松平，王連臣，柯延壯，郝云鶴，莊競

（1.海南省農墾三亞醫院 普外科，海南 三亞572000；2.河南省腫瘤醫院 普通外科，河南 鄭州450008）

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，雖然診斷及治療有很大的提高，但其發生率仍持續上升。一般而言，早期胃癌患者可無癥狀或僅有輕微癥狀，當患者有明顯臨床癥狀時，多數已為晚期。研究發現[1]，胃癌患者有90.0%以上的患者存在消瘦及體重下降。而消瘦已被證實為影響腫瘤患者預后的危險因素[2]。在此背景下，本研究即探討手術前降低體重對胃癌患者生存狀況的影響，為其臨床研究提供參考依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2010年12月-2012年3月160例海南省農墾三亞醫院診斷為胃癌的患者作為觀察對象，男108例，女52例，年齡25～70歲，平均（48.7±4.3）歲。其中，Ⅰ期27例，Ⅱ期59例，Ⅲ期51例，Ⅳ期23例；高分化13例，中分化13例，低分化70例，不良分化64例。納入標準：年齡<70歲，CT檢查未見胃體及胃壁無增厚。排除標準：心肺功能不全、既往3個月內有出血性疾病、結締組織病、急性感染等。所有患者均簽署知情同意書，并給與其相應的手術治療。

1.2 研究方法

詳細記錄患者基本信息，BMI=體重（kg）÷身高2（m2），基礎BMI值為診斷胃癌前半年BMI值，術前BMI值為診斷術前BMI值，降低百分比=（基礎BMI值-術前BMI值）/基礎BMI值×100.0%。根據BMI降低情況分為無降低組（BMI降低<1.0%），輕度降低組（10.0%>BMI降低≥1.0%），重度降低組（BMI降低≥10.0%）。

術后3周待患者可進食后行化療治療，采用XELOX方案：奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20000337，注射劑，規格 50mg）第1天130mg/m2輸注2～6 h；卡培他濱（上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H20073024，片劑，規格：0.5 g）2 500mg/m2，口服2周，休息1周。21 d為1個療程，共6個療程。

1.3 術后隨訪

術后1年每3月隨訪1次，術后2年每半年隨訪1次。記錄患者生存情況。采用癌癥患者生活質量測定量表體系的胃癌量表[4]對所有患者術后2年的生活質量進行評分，共包括32個共性模塊和14個胃癌特異模塊。其中共性模塊包括：軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀與副作用（不良反應）。所有評分均設置為5級評分，將所有得分相加即為總量表粗分，采用極差變化法再將所得粗分轉換為百分制的標準分。得分越高，表明生活質量越好；總分越高，表明總體生活質量越好。該量表已被證明有良好的信度、效度及反應度，重測相關系數均≥0.78，內部一致性信度的Cronbach'sα 系數均≥0.85。評分≥55分為滿意。

1.4 統計學分析

數據處理采用SPSS17.0軟件包進行。采用均數±標準差（±s）表示正態分布且方差齊的計量資料，行t檢驗；采用百分數表示計數資料，行χ2檢驗。多種資料比較采用方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

160例胃癌患者中無降低組33例，占20.6%；輕度降低組87例，占54.4%；重度降低組40例，占25.0%。重度降低組患者腫瘤最大，直徑最長，且TNM分期更晚，與無降低組及輕度降低組比較差異有統計學意義（P<0.05）。而無降低組與輕度降低組比較差異無統計學意義（P>0.05）；三組患者其他資料比較差異無統計學意義（P>0.05）（見表1）。

2.2 三組患者術后生活質量分析

三組患者術后生活質量分析結果顯示：重度降低組患者軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀與副作用（不良反應）及總體生活質量得分均低于無降低組與輕度降低組，差異有統計學意義（P<0.05）；無降低組與輕度降低組比較差異無統計學意義（P>0.05）；三組患者特異模塊得分比較差異無統計學意義（P>0.05）（見表2）。

2.3 三組患者術后生存情況分析

三組患者術后生存情況分析結果顯示：三組患者術后第1年和第2年生存率比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩兩比較：重度降低組術后第1年和第2年生存率均明顯低于無降低組與輕度降低組，且輕度降低組術后第1年和第2年生存率均明顯低于無降低組，差異均有統計學意義（P<0.05）（見表3、圖1）。

2.3 BMI下降對有無淋巴結轉移胃癌患者生存率影響

BMI下降對有無淋巴結轉移胃癌患者生存率影響顯示：有淋巴結轉移患者生存率明顯低于無淋巴結轉移患者，差異有統計學意義（P<0.05）；重度降低組有淋巴結轉移與無淋巴結轉移的生存率均低于無降低組與輕度降低組，差異有統計學意義（P<0.05）（見圖2）。

表1 一般資料比較 [例（%），（±s）]

表1 一般資料比較 [例（%），（±s）]

組別 性別（男） 年齡/歲 腫瘤最大直徑/cm淋巴結轉移有無病變部位胃竇 胃體 賁門無降低組（n=33） 22（66.7%） 48.5±4.71 5.57±1.71 6（18.2%） 27（81.8%） 13（39.4%） 10（30.3%） 10（30.3%）輕度降低組（n=87） 60（68.9%） 48.9±4.82 5.64±1.82 20（23.0%） 67（77.0%） 37（42.5%） 25（28.7%） 25（28.7%）重度降低組（n=40） 26（65.0%） 48.6±5.15 6.63±1.15 20（50.0%） 20（50.0%） 16（40.0%） 13（32.5%） 11（27.5%）F（χ2）值 0.242 0.515 3.111 12.027 0.257 P值 0.635 0.342 0.005 0.002 0.992

續表1

表2 三組患者術后生活質量分析 （±s）

表2 三組患者術后生活質量分析 （±s）

組別 軀體功能 心理功能 社會功能 共性癥狀與副作用 特異模塊 總體生活質量無降低組（n=33） 79.32±11.13 69.33±12.03 64.14±12.34 69.23±11.03 49.13±13.24 60.22±11.13輕度降低組（n=87） 78.82±12.16 67.10±11.80 62.14±9.33 68.33±10.48 49.22±9.16 59.29±10.18重度降低組（n=40） 70.13±10.74 48.94±9.44 46.03±11.64 50.22±9.14 49.31±10.93 50.72±9.44 F值 3.215 3.424 4.555 3.984 0.333 4.113 P值 0.024 0.021 0.014 0.019 0.428 0.017

表3 三組患者術后生存情況分析 [例（%）]

圖1 BMI下降對胃癌患者生存率影響

圖2 BMI下降對有無淋巴結轉移胃癌患者生存率影響

3 討論

研究發現[3]，隨著人們生活習慣及飲食結構的改變，影響胃癌發生的影響因素越來越多，胃癌發生率亦明顯上升，不僅給家庭帶來了沉重負擔，同時對社會也造成了一定的影響。臨床上胃癌治療需要關注患者術后的生活質量及生存率。一般而言，癌癥患者均有不同程度的消瘦，尤其是對于胃癌患者而言，消瘦程度更為明顯。而體重減輕對腫瘤患者病情進展及生存預后有嚴重影響。BMI是目前臨床上用于衡量人體胖瘦程度、體重情況及是否健康較為常用的標準之一，較單純的體重更能反映機體的健康狀況[4-5]。

本研究分析胃癌患者術前體重情況發現，多數胃癌患者均有BMI降低，1/4患者BMI下降嚴重。對其臨床特征分析發現，重度降低組患者腫瘤最大直徑最長，且TNM分期更晚，可見胃癌晚期是BMI下降的危險因素。FEARON等[6]研究發現，重度體重減輕者處于TNMⅢ、IV期達82.5%，發生淋巴結轉移者占77.7%，無體重減輕患者淋巴結有轉移者占54.2%。而有遠處轉移者中，體重無減輕者僅占28.8%，體重有減輕者共占72.2%，支持本研究結果。分析認為胃癌晚期患者多伴有遠處轉移，進而出現轉移部位癥狀，且晚期患者幾乎均有食欲不振、惡心嘔吐、飽脹、吞咽困難等癥狀[7]，因此，使得多數重度降低組患者處于惡病質狀態。惡病質為機體本身糖、脂、蛋白質代謝發生異常，進而機體能量代謝障礙，機體免疫力及恢復能力明顯下降[8-9]。臨床上惡病質的發生受多種因素影響，對于胃癌患者而言，食欲不振等癥狀與代謝異常、腫瘤炎性細胞因子的釋放相互作用，對患者的預后造成嚴重不良影響。

生活質量是指處于一定的文化和價值體系背景中的個體，對其生存的目標、期望、標準及與其關注的事情等相關的生命狀態的一種自我體驗[10]。本研究對三組患者術后生活質量分析發現，重度降低組患者軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀與副作用（不良反應）及總體生活質量得分均低于無降低組與輕度降低組。可見BMI嚴重下降可引起患者術后軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀與副作用等共性模塊及總體生活質量的下降。

本研究隨訪分析生存情況發現，重度降低組術后第1年和第2年生存率均明顯低于無降低組與輕度降低組，且輕度降低組術后第1年和第2年生存率均明顯低于無降低組。崔景利等[11]研究亦發現，無體重減輕組、輕度體重減輕組和重度體重減輕組患者術后2年生存率分別為45.9%、37.7%和28.0%，三組之間差異有統計學意義（χ2=20.148，P<0.05）。分析認為可能與BMI重度下降患者機體本身機能的影響，其手術多為姑息手術加支持治療有關；同時由于該類患者不能耐受化療，且其化療效果多不理想，部分BMI重度下降患者未行化療治療[12]，因此該類患者術后的生存率比較低。本研究進一步分析發現有淋巴結轉移患者生存率明顯低于無淋巴結轉移患者，且重度降低組有淋巴結轉移與無淋巴結轉移的生存率均低于無降低組與輕度降低組。可見BMI重度下降與淋巴結轉移相互作用進一步降低患者生存率。

綜上所述，在臨床工作中，對于BMI重度下降患者需要引起重視，盡可能保證其BMI水平的穩定，可能提高患者術后生活質量及生存率。

[1]EDGE SB,COMPTON CC.The American Joint Committee on Cancer:the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM[J].Ann Surg Oncol,2010,17(6):1471-1474.

[2]黃江龍,衛洪波,鄭宗珩,等.進展期遠端胃癌腹腔鏡與開腹根治術的對照研究[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(5):964-966.

[3]SCHAAF MK,TILANUS HW,LANSCHOT JJ.The influence of preoperative weight loss on the postoperative course after esophageal cancer resection[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2014,147(1):490-495.

[4]張斌,姬社青,陳小兵,等.MFOLFOX-6方案胃癌新輔助化療療效觀察[J].中國腫瘤臨床與康復,2011,18(5):538-540.

[5]陳曉鵬,王東,王冠男,等.進展期胃癌根治術兩種淋巴結清掃方法的效率及其特點[J].中國現代醫學雜志,2011,21(24):3063-3066.

[6]FEARON K,STRASSER F,ANKER SD,et a1.Definition and classification of cancer cachexia:an international consensus[J].Lancet Oncol,201l,12(5):489-495.

[7]張斌,姬社青,花亞偉,等.兩種不同消化道重建方式在近端胃癌切除術中的應用[J].中華普通外科雜志,2013,28(06):477-478.

[8]劉宏根,梁寒,鄧靖宇,等.腫瘤最大徑對T4a期胃癌患者預后的影響[J].中華外科雜志,2013,51(3):230-234.

[9]張斌,姬社青,花亞偉,等.空腸間置術在近端胃癌根治術中的應用[J].中華腫瘤雜志,2013,35(7):530-533.

[10]陳靜,潘興國,林源,等.胃癌術后不同放療的療效及對周圍組織影響的比較研究[J].中國現代醫學雜志,2012,22(09):62-64.

[11]崔景利,梁寒,鄧靖宇,等.胃癌患者術前體重減輕對預后影響的臨床研究[J].中華外科雜志,2014,52(6):409-414.

[12]STEVENS JL,LALIOTIS A,GOULD S.Hepatocolonic fistula:a rare consequence of retained gallstones after laparoscopic cholecystectomy[J].Ann R Coll Surg Engl,2013,95(8):139-141.