肛門皮下組織亞甲藍注射神經阻滯術用于肛腸科術后鎮痛的效果觀察*

陳錦珍 向德志 何隆甫 黃超玲

肛腸疾病主要包括肛裂、肛瘺及痔瘡三種常見疾病，肛腸疾病發病率較高，據全國肛腸疾病調查顯示其發病率達59%以上[1]。肛腸疾病患者都需要手術方式進行治療，以往的手術及麻醉方式極易導致肛腸疾病術后劇烈疼痛，患者難以忍受，嚴重影響到手術治療效果。肛門皮下組織亞甲藍注射神經阻滯術即采用羅派卡因加亞甲藍加注射用水注射在手術創面，亞甲藍是受氫體，亞甲藍色素在受氫后能夠把無髓鞘的神經纖維著色，阻滯感覺神經的傳遞，亞甲藍還可以通過參與糖代謝促使丙酮酸氧化來改變神經末梢膜內外的酸堿平衡，從而進一步阻滯神經的傳遞，起到鎮痛的作用[2]。本文通過對93例肛腸疾病術后患者行肛門皮下組織亞甲藍注射神經阻滯術進行鎮痛效果觀察，相比于口服鎮痛藥物肛門皮下組織亞甲藍注射神經阻滯術鎮痛效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象入選標準：患者符合肛腸科疾病診斷標準，主要疾病包括痔瘡、肛裂、肛瘺等；患者年齡均在65歲以下，符合肛腸科手術指征，對手術耐受。研究對象排除標準：肛腸部位腫瘤患者；合并嚴重心腦血管疾病者；合并糖尿病、風心病患者；對羅派卡因及亞甲藍過敏者。通過以上入選標準選取本院2014年6-12月期間收治的186肛腸疾病患者作為研究對象，隨機分成觀察組和對照組，每組各93例。其中觀察組男60例，女33例，年齡25~65歲，平均（42.5±1.6）歲，病程10 d~18年，平均（7.4±3.6）年，肛瘺患者33例（肛瘺切除術8例，肛瘺掛線療法25例），肛裂患者18例，痔瘡單純切除術8例，血栓性外痔切除術患者9例，混合痔黏膜切除術25例。對照組男59例，女34例，年齡23~64歲，平均（43.1±1.4）歲，病程8 d~15年，平均（7.2±3.9）年，肛瘺患者35例（肛瘺切除術9例，肛瘺掛線療法26例），肛裂患者17例，痔瘡單純切除術9例，血栓性外痔切除術患者8例，混合痔黏膜切除術24例。兩組患者在性別、年齡、手術方式等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 鎮痛方法 兩組患者在術前行常規檢查，血常規、尿常規及肝腎功能、凝血四項。術前準備，清潔灌腸，患者取截石位，行腰部麻醉或肛周神經阻滯麻醉，常規肛腸科手術，術畢，觀察組患者采取羅派卡因119.2 mg（生產廠家：辰欣藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20061064）+亞甲藍2 mL（生產廠家：濟川藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H32024827）+注射用水30 mL靜脈注射在手術創面，注射器采用皮試細長針頭，在肛周手術創面進行浸潤注射，組織結扎部點狀注射，注射完畢后輕按注射部位，使鎮痛液均勻進入創面；對照組患者術后給予科洛曲（生產廠家：上海麗珠制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10980190）1~2片/次，2~3次/d，口服治療。

1.3 觀察指標 采用VAS疼痛評分表進行比較兩組患者術后第1、2、3天及第7天疼痛指數。VAS評分標準：在紙上面畫一條10 cm的橫線，一端記為0，另一端記為10，0表示無痛，10表示劇痛，中間部分患者根據疼痛程度進行選擇。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0軟件進行處理，計量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對兩組患者術后1、2、3、7 d進行VAS評分并分析比較，兩組患者術后VAS評分均逐漸下降，觀察組患者下降更明顯，觀察組鎮痛效果明顯優于對照組，兩組患者VAS評分比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評分結果比較（±s） 分

表1 兩組患者VAS評分結果比較（±s） 分

組別 術后1 d 術后2 d 術后3 d 術后7 d觀察組（n=93）4.62±0.47 3.65±0.46 3.34±0.46 2.34±0.46對照組（n=93）8.61±0.48 7.72±0.45 7.56±0.48 4.41±0.48 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

肛門和肛管周圍皮膚的神經較豐富，皮膚感覺比較靈敏，肛門部位齒狀線以下的神經由脊神經支配，對疼痛特別敏感，術后刺激劇烈疼痛能夠導致肛門括約肌痙攣，導致肛門局部血液循環引起障礙，導致局部組織缺血、缺氧，進而加重疼痛[3]。肛腸手術后往往引起的疼痛非常劇烈，給患者帶來巨大的痛苦，在術后患者排便及換藥也非常痛苦，術后切除病變組織形成的創面受到排便的刺激，使肛管處于收縮的狀態，往往給患者帶來排便的恐懼感，因患者控制飲食進水少從而使得大便比較干燥，形成排便的惡性循環[4-5]。

亞甲藍是一種氧化還原劑，與神經組織的親和力較強，能產生可逆的止痛作用，其作用機制可能為，亞甲藍在進入人體組織后，參與糖代謝，促進丙酮酸氧化，改變神經末梢酸堿平衡膜電位，阻滯神經興奮的傳導，產生止痛效果；同時還有部分學者認為亞甲藍是受氫體，在受氫后，能使無髓鞘神經著色，阻斷神經沖動的傳導，從而起到止痛作用。大量臨床試驗表明，亞甲藍對神經的損害是一過性水腫，神經結構不受影響，患者在用藥過程中不會出現肢體運動障礙，因此比較容易接受。同時亞甲藍還具有抗炎作用，不影響肛腸術后創面的愈合，減少肛腸分泌物，促進肉芽組織的生長和愈合。

肛門直腸齒狀線為直腸神經和肛管神經，屬于植物神經，由交感神經和副交感神經支配，來源于骶前神經叢，在直腸固有黏膜分為兩支，副交感神經來源于盆神經，連接直腸便意感受器，對直腸功能的調節起重要作用。術中對肛周皮膚、外括約肌的損傷會引起患者劇烈的疼痛，肛門神經分布于肛周皮膚、肛提肌、外括約肌、肛尾神經，感覺神經異常敏銳，對疼痛非常敏感，因此患者術后止痛對于改善患者術后生活質量有重要意義。

亞甲藍是一種吩噻嗪類的衍生物，以往主要用于氰化物中毒解救藥，有研究認為亞甲藍能夠對神經末梢具有可逆性的損傷作用，因此目前已被廣泛應用于肛腸科術后長效鎮痛[6]。其鎮痛機制主要是亞甲藍為受氫體，亞甲藍色素在受氫后能夠把無髓鞘的神經纖維著色，阻滯神經特別是感覺神經的傳遞，亞甲藍還可以通過參與糖代謝促使丙酮酸氧化來改變神經末梢膜內外的酸堿平衡，從而進一步阻滯神經的傳遞，起到鎮痛的作用[7]。亞甲藍對神經的損傷作用是可逆性的，3~4周后新的神經髓質就可以完全恢復到之前狀態，因此亞甲藍能夠產生較長時間的鎮痛效果，3~4周后神經感覺又恢復到正常[8]。亞甲藍使用后2~3 h會出現燒灼樣的刺激反應，會導致灼燒痛，羅哌卡因是一種長效酰胺類的局部麻醉藥物，能夠產生運動阻滯和感覺阻滯分離的現象，也可以理解為羅哌卡因產生的感覺神經阻滯比對運動神經的阻滯強，從而能夠減輕因亞甲藍引起的燒灼感[9-10]。因亞甲藍對神經末梢的損傷是可逆的，所以亞甲藍對神經的阻滯作用時間遠遠長于局麻藥，亞甲藍阻滯周圍神經與中樞神經的聯系，同時改善神經周圍的血液循環，增加了內因性的抗生素，進一步起到抗感染作用，并可以減輕術后炎性反應，促進創面的組織修復[11-12]。亞甲藍與羅哌卡因混合液注射后可能產生并發癥，創面可能產生壞死，患者出現藥物毒性反應，有文獻[13]報道，亞基藍混合液注射后發現3例毒性反應，患者在注射后發現頭暈、頭痛及呼吸急促等反應。姜德海等[14]學者發現1例病例出現肛周組織壞死，因此在配置亞甲藍與羅哌卡因混合液時濃度不宜過大，以防止出現毒性反應等并發癥[15]。本文研究發現，肛門皮下組織亞甲藍注射神經阻滯術用于肛腸科術后鎮痛作用明顯，術后7 d VAS評分觀察組（2.34±0.46）分明顯低于對照組（4.41±0.48）分，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

總而言之，相比于給予口服藥物進行肛腸科術后鎮痛，肛門皮下組織亞甲藍注射神經阻滯術用于肛腸科術后鎮痛效果顯著，能明顯的改善患者因肛腸手術后引起的疼痛，是一種有效的肛腸科術后鎮痛方法。

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