不同敷料護理干預對放射治療鼻咽癌患者皮膚損傷及情緒的影響

李菁華

放射是臨床上治療鼻咽癌首選方案，治療過程中多數患者會發(fā)生急性放射性皮膚損傷，典型癥狀為放射區(qū)皮膚紅斑、脫皮，甚至出現(xiàn)水皰、潰瘍及壞死等嚴重癥狀，除了對放療效果產生影響外，還會增加患者痛苦，讓患者更加焦慮不安，影響患者生存質量[1]。為此采取有效措施積極防治放射性皮損傷，促進創(chuàng)面快速愈合成為當下研究的重點。臨床實踐表明，局部敷藥、心理及皮膚護理是防護放射性皮膚損傷的主要手段，其中局部敷料不同其效果也不同[2]。因此，本研究比較分析新型軟聚硅酮泡沫敷料與美寶燒傷濕潤膏對放射治療鼻咽癌患者皮膚損傷及情緒的影響，以選擇最佳干預方式。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年1月-2014年3月在本院接受放射治療的60例鼻咽癌患者為研究對象，納入標準：（1）病理、臨床檢查確診為鼻咽癌，首次行放射治療；（2）年齡18~78歲，KPS（全身卡諾夫斯基健康狀況評分）70分及以上；（3）自愿參與本次研究。排除標準：（1）其他惡性腫瘤；（2）肝腎功能不全等器質性疾病；（3）合并糖尿病，精神異常；（4）中途退出研究。隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各30例，對照組中男21例，女9例，平均年齡（52.3±10.2）歲，其中分化癌9例，鱗狀細胞癌13例，非角化細胞癌8例。臨床分期：II期14例，III期16例。觀察組中男20例，女10例，平均年齡（53.0±10.1）歲，其中分化癌8例，鱗狀細胞癌15例，非角化細胞癌7例。臨床分期：II期15例，III期15例。兩組年齡、臨床分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 不同敷料護理干預 兩組患者均接受放射治療，1次/d，2 Gy/次，5次/周，放療總劑量60~70 Gy（治療6~7周）。對照組患者采用美寶燒傷濕潤膏防治：放射治療前指導患者于照射野皮膚處涂抹美寶濕潤燒傷膏，放射前1 h擦干凈。若患者發(fā)生急性放射性皮膚損傷，則先用氯化鈉溶液（0.9%）清創(chuàng)，然后將美寶燒傷濕潤膏直接涂抹到損傷皮膚上，通常3次/d（根據患者皮膚損傷程度合理調整）。觀察組基本操作同對照組，唯一不同的是觀察組為新型軟聚硅酮泡沫敷料，根據放射治療照射野大小合理剪裁敷料，頸部彎曲位置粘貼的敷料需剪一小切口，保持敷料緊密接觸照射野，放射治療時取下，治療結束后重新敷貼，通常3~5 d更換1次（根據患者皮膚清潔、干燥情況適當調整）。

1.2.2 心理輔導 相關調查顯示，惡性腫瘤患者多數伴有抑郁、焦慮等情緒，為此加強患者心理輔導至關重要。患者入院時熱情接待，對患者心理、精神及病情等進行全面評估，制定個性化的護理措施。放射治療前客觀、詳細告知患者放療相關知識（包括目的、注意事項、成功案例及可能出現(xiàn)皮膚損傷等），爭取患者信任的同時讓患者對相關知識有一定的認知，一旦發(fā)生急性放射性皮膚損傷，讓患者不要驚慌，主動配合干預。

1.2.3 健康指導 一方面通過焦慮自評量表等工具了解患者心理狀態(tài)，并采取針對性的措施緩解患者不良情緒，另一方面通過視頻、宣傳手冊及口頭講述等方式讓患者了解放射治療相關知識，特別是相關并發(fā)癥，如放射性皮膚損傷，詳細介紹放射性皮膚損傷的表現(xiàn)，幫助患者了解其相關癥狀，強調保護放射野皮膚的方法，以便其進行自我處理。如若放射區(qū)域皮膚觸痛、伴有明顯的鮮紅色斑塊且有濕性脫皮，則患者需保持皮膚干燥，同時指導患者用25 ℃左右的水溫濕敷該皮膚區(qū)域，用無菌軟毛巾輕輕擦拭，隨后用無菌棉簽輕壓瘙癢處，讓患者感到舒適。必要時根據醫(yī)囑對患者行重組人表皮生長因子噴劑涂噴，3次/d，以促進表皮細胞增殖修復，改善皮膚損傷癥狀。

1.2.4 皮膚護理 放療前叮囑患者清理頭發(fā)、胡須，將耳環(huán)、項鏈等金屬制品摘取，不穿化纖內衣及緊身衣物，不要隨意涂抹藥物及護膚、化妝品，保持放射野皮膚清潔、干燥。放療過程中指導患者保持放射野皮膚干凈、干燥，預防感染，同時叮囑患者剪指甲，以免抓傷皮膚；治療時建議穿寬松、柔軟的棉質衣服，切忌穿領子硬且小、化纖類衣服；叮囑患者不要將膠布、刺激性油膏或藥物用于放射部位，避免對皮膚產生刺激而加重損傷。放療結束后叮囑患者不要在太陽下直射，外出需戴帽子或打傘，洗漱時不能將照射標記洗脫。若患者出現(xiàn)放射性皮膚損傷，則需盡量將其局部皮膚顯露，嚴格按照醫(yī)囑用藥。

1.2.5 口腔護理 放療前通過健康教育使患者堅持每天清潔口腔，建議使用含氟類牙膏及軟毛類牙刷。若患者伴有牙周炎等口腔疾病，則要積極對癥治療。叮囑患者多喝水，勤漱口，保持口腔干凈，若發(fā)生咽痛癥狀，行5 mg地塞米松加入30 mL生理鹽水霧化吸入，2次/d；加強口腔衛(wèi)生護理，餐前、餐后用碳酸氫鈉溶液（5%）及硼酸水（3%）交替漱口。另外加強鼻腔沖洗干預，2次/d，保持鼻腔干凈、濕潤及通暢。

1.2.6 飲食指導 根據患者身體營養(yǎng)狀況及食欲情況采取個性化的飲食干預，放射治療前鼓勵患者進食高熱量、富含維生素及高蛋白的食物，少食多餐，以增強機體免疫能力及耐受能力。由于鼻咽癌放療部位較為特殊，放療結束后出現(xiàn)口干舌燥、進食疼痛及吞咽障礙等癥狀，影響患者食欲，進而導致患者營養(yǎng)不良，不利于其康復。為此放療期間指導患者進食高蛋白、低脂肪、易消化的清淡食物，忌辛辣、油膩、堅硬的食物，且以流質或半流質食物為主，同時根據患者口味合理搭配，以增加患者食欲。鼓勵患者多食綠色食品和水果，如菠菜、西瓜等，若患者出現(xiàn)嚴重口腔黏膜反應及進食困難癥狀，則根據醫(yī)囑行靜脈營養(yǎng)支持干預。叮囑患者多飲水，一般日均飲水量3000 mL及以上。另外放射治療前30 min禁食，避免出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應。

1.3 觀察指標 （1）觀察和評估兩組患者急性放射性皮膚損傷程度，以RTOG（放射治療腫瘤協(xié)作組）制定的急性放射損傷分級標準為依據，分為0（皮膚無變化）、1（濾泡樣暗色紅斑、脫毛且干性脫皮）、2（觸痛性或鮮色紅斑，片狀濕性脫皮，中度水腫）、3（皮膚皺褶處濕性脫皮，凹陷性水腫）、4級（皮膚潰瘍、出血或壞死）五個等級。（2）觀察兩組患者創(chuàng)面愈合時間、已愈合創(chuàng)面百分率。（3）干預前后用SAS評分（焦慮自評量表）、SDS評分（抑郁自評量表）對兩組患者焦慮、抑郁情緒進行評價，均有20個項目，評分臨界值均為50分，分數越高提示焦慮、抑郁癥狀越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對上述數據進行分析，計數資料以率表示，比較采用 字2檢驗；計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者皮膚損傷程度比較 兩組1、2、3級損傷所占比例比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者急性放射性皮膚損傷程度比較 例（%）

2.2 兩組患者平均創(chuàng)面愈合時間、已愈合創(chuàng)面百分率比較 觀察組平均創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組，已愈合創(chuàng)面百分率明顯大于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表 2。

表2 兩組患者平均創(chuàng)面愈合時間、已愈合創(chuàng)面百分率比較（±s）

表2 兩組患者平均創(chuàng)面愈合時間、已愈合創(chuàng)面百分率比較（±s）

組別 平均創(chuàng)面愈合時間（d） 已愈合創(chuàng)面百分率（%）觀察組（n=30）6.75±0.77 71.35±1.85對照組（n=30）11.30±1.38 40.25±2.38 t值 15.77 56.51 P值 <0.01 <0.01

2.3 兩組患者干預前后SDS、SAS評分比較 兩組干預后SDS及SAS評分較干預前明顯下降，觀察組干預后SDS及SAS評分明顯小于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表 3。

表3 兩組患者干預前后SDS及SAS評分比較（±s）分

表3 兩組患者干預前后SDS及SAS評分比較（±s）分

SAS評分組別 SDS評分干預前 干預后 干預前 干預后觀察組（n=30）66.78±5.42 42.56±10.74 66.37±5.44 42.51±10.75對照組（n=30）67.21±6.15 51.68±12.49 67.08±6.24 52.32±13.03 t值 0.29 3.03 0.47 3.18 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

皮膚損傷作為放射治療常見并發(fā)癥，主要是由放射線使細胞過度凋亡，放射野皮膚多種生長因子不足，致使自由基產生損傷基底層細胞引起。相關研究發(fā)現(xiàn)，急性放射性皮膚損傷與放療劑量密切相關，劑量越大，皮膚損傷可能越嚴重[3]。由于鼻咽癌患者放射治療具有放療時間長、劑量大等特點，加上頸部皮膚薄且皺褶多、汗腺及皮脂腺分泌活躍，易引發(fā)2級及以上的皮膚損傷。為此積極防治放射性皮膚損傷成為當下研究的重要課題。

目前臨床上防治放射性皮膚損傷的主要方法包括皮膚護理、口腔護理及藥物外敷等，其中皮膚護理主要在于保持放射野皮膚清潔、干燥，減少或預防感染，從而降低皮膚損傷發(fā)生幾率及嚴重程度；口腔護理在于保持口腔清潔、濕潤及通暢，有效預防口腔黏膜反應；而藥物外敷以濕性愈合理論為依據，認為濕性敷料可調節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管形成及壞死組織溶解；同時敷料中含有促進創(chuàng)面愈合的多種生長因子，加上濕性敷料可保持創(chuàng)面溫度平穩(wěn)、加快有絲分裂速度，有利于促進創(chuàng)面愈合[4]。另外藥物外敷對新生肉芽組織其保護作用，可避免創(chuàng)面神經末梢受損傷，減少局部疼痛。臧德華等[5]以常規(guī)清創(chuàng)換藥為對照組，以濕性敷料為實驗組，觀察兩組放射性皮膚損害患者療效、創(chuàng)面愈合時間等指標，結果表明濕性敷料在加快放射性皮膚損傷患者創(chuàng)面愈合上有較大的優(yōu)勢，這主要與濕性敷料刺激毛細血管形成、釋放多種生長因子及密閉環(huán)境（抑制細菌、屏障作用）等有關。同時該學者認為行濕性敷料干預同時，加強心理、飲食、皮膚等護理干預對提高臨床療效、加快創(chuàng)面愈合有十分重要的作用。美寶燒傷濕潤膏含有黃柏、黃芪、黃連等成分，均有清熱燥濕、解毒及止痛生肌之功效，短時間內能促進放射性皮膚損傷修復，同時其高親脂性便于皮膚表層形成保護屏障，不僅可以緩解皮膚緊繃感，而且能提高皮膚耐受性，減輕皮膚損傷程度。但美寶燒傷濕潤膏為油劑，頸部照射野皮膚涂抹后會出現(xiàn)不適感，且易污染衣領，放射治療前需將其清理干凈，否則會燒傷皮膚[6]。陳三妹等[7]研究表明相比美寶燒傷濕潤膏，新型軟聚硅酮泡沫敷料在促進鼻咽癌放射性濕性脫皮創(chuàng)面愈合上更有優(yōu)勢，安全可靠。

本研究結果顯示觀察組患者放射性皮膚損傷程度明顯比對照組輕（P<0.05），創(chuàng)面愈合時間明顯比對照組短（P<0.05），提示新型軟聚硅酮泡沫敷料相對美寶燒傷濕潤膏更能明顯減輕放射性皮膚損傷程度、縮短創(chuàng)面愈合時間。根據本研究結果及以往研究文獻，認為新型軟聚硅酮泡沫敷料在鼻咽癌放射性皮膚損傷治療上有以下優(yōu)勢：（1）對皮膚濕潤效果強，便于損傷皮膚恢復，同時內含聚氨酯泡沫吸收層能有效吸收傷口滲液，不僅能避免滲液浸潤附近正常皮膚，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好濕性環(huán)境，而且敷料滲液中含有多種生長因子，可促進創(chuàng)面愈合[8-9]。（2）軟聚硅酮具有止癢、止痛作用，而疼痛會引發(fā)多方面負性影響，為此鎮(zhèn)痛能有效縮短創(chuàng)面愈合時間。（3）外層薄膜提供封閉環(huán)境，可避免細菌、病毒入侵，減少感染發(fā)生。敷料需根據頸部照射野皮膚大小剪裁，以避免頸部皮膚皺褶多致使敷料變形起皺[10-11]。另外，放射性皮膚損傷防治與臨床護理密切相關，為此本研究兩組患者均給予心理輔導、健康指導、皮膚護理、口腔護理及飲食指導等護理干預，其中心理輔導、健康教育主要在于讓患者對放射治療作用、注意事項、放射性皮膚損傷（癥狀、預防方法）等有一定的了解，緩解自身焦慮、抑郁等不良情緒，為放療及放射性皮膚損傷干預做好準備，提高臨床干預效果[12]。因為情緒對疾病發(fā)生、發(fā)展及治療有一定的影響，因此加強患者心理輔導對疾病治療具有十分重要的作用，同時聯(lián)合口腔護理及皮膚護理可以有效預防放射性皮膚損傷[13-15]。本研究中兩組患者干預后SDS評分、SAS評分較干預前均明顯下降，但觀察組下降更明顯（P<0.05），這可能與新型軟聚硅酮泡沫敷料更能緩解皮膚損傷程度及促進創(chuàng)面愈合有關。

綜上所述，新型軟聚硅酮泡沫敷料能有效減輕皮膚損傷程度，縮短創(chuàng)面愈合時間，同時聯(lián)合口腔護理、皮膚護理、心理輔導等綜合護理干預，能有效改善患者不良情緒，可作為鼻咽癌放射性皮膚損傷干預的重要手段。

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