烏靈膠囊、尼莫地平聯合氟西汀治療腦卒中后抑郁障礙的療效觀察

陳少川 劉特炯 李貴豐

腦卒中后抑郁障礙（Post-stroke depression，PSD）是以心境低落、興趣下降為主要特征，報道顯示腦卒中后抑郁障礙發病率為20%~60%，其中重度抑郁比例約為10%~25%，輕中度抑郁約為91.8%[1-2]。腦卒中后抑郁障礙發病后普遍存在明顯的神經心理學癥狀，易引發注意力、學習能力及記憶功能障礙[3-4]。腦卒中后抑郁障礙的嚴重程度與腦卒中預后關聯密切，早期的藥物治療、神經營養支持、運動治療及認知康復訓練均可降低神經功能缺損，加速認知功能恢復[5-6]。烏靈膠囊，尼莫地平和氟西汀是治療PSD的常見藥物，臨床報道顯示可有效降低腦卒中后抑郁障礙程度，提升認知功能及日常生活能力，報道顯示治療PSD的用藥方案有烏靈膠囊+氟西汀、氟西汀+尼莫地平，關于3種藥物聯合治療PSD未見有報道[7-8]。本文回顧性分析了本院采用烏靈膠囊、尼莫地平聯合氟西汀治療PSD獲得的滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該項研究為前瞻性完全隨機對照研究。將普寧市人民醫院2012年1月-2014年6月收治的105例PSD患者作為研究對象，105例患者中男62例，女43例，年齡46~87歲，平均（63.8±9.2）歲，其中腦梗死77例，腦出血28例。所有患者按照入院先后順序分為氟西汀組，尼莫地平+氟西汀組，烏靈膠囊+尼莫地平+氟西汀組（聯合組），每組各35例，三組患者年齡、性別、PSD原因及合并慢性疾病情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 （1）所有患者均符合全國第四屆腦血管疾病診斷標準；（2）所有患者臨床診斷均符合抑郁狀態；（3）所有患者均知情并同意本研究；（4）所有患者均無肝腎功能障礙及藥物過敏史。

1.2.2 排除標準 （1）伴有精神疾病家族史、癲癇病史、癡呆患者；（2）有藥物濫用，烏靈膠囊、尼莫地平及氟西汀藥物過敏史；（3）不同意本研究。

1.3 治療方法 三組患者均繼續按常規的神經營養劑、腦血管病藥物及康復治療。氟西汀組在常規治療基礎上采用晨服氟西汀（百憂解）20 mg治療。尼莫地平+氟西汀組在常規治療基礎上采用晨服氟西汀（百憂解）20 mg聯合口服尼莫地平（尼膜同）30 mg/次，3次/d。聯合組在常規治療基礎上采用晨服氟西汀（百憂解）20 mg；尼莫地平（尼膜同）30 mg/次，3次/d；烏靈膠囊（浙江佐力藥業股份有限公司，國藥準字Z19990048）3次/d，每次3粒治療。三組患者均連續治療8周，評價療效。

1.4 療效評價 采用HAMD抑郁量表17項評分、簡易智力狀態檢查量表（MMSE）、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評價三組患者治療前及治療8周后的評分狀況[9-11]。HAMD 17項評分總分為54分，最小分為0分，總分<7分為正常，7~17分可能為抑郁，17~24分肯定為抑郁，總分>24分為嚴重抑郁。MMSE評分包含定向力、記憶力、注意力和定向力、回憶力及語言能力共6部分，總分為30分，得分<24分為認知功能障礙，得分27~30分為正常；NIHSS量表得分范圍為0~44分，得分越高表明神經功能缺損程度越嚴重。

1.5 統計學處理 數據處理使用SPPS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料符合正態分布采用（±s）表示，采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD法，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組HAMD得分比較 三組患者治療前的HAMD評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；自治療第2周開始，三組患者HAMD評分均顯著低于治療前（P<0.05）；尼莫地平+氟西汀組患者治療第4周、第6周、治療第8周的HAMD評分均顯著低于氟西汀組同時間水平（P<0.05）；聯合組治療第2、4、6及8周的HAMD得分均顯著低于氟西汀組及尼莫地平+氟西汀組（P<0.05）。見表1。

2.2 三組MMSE得分比較 三組患者治療前的MMSE評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；自治療第2周開始，三組患者MMSE評分均顯著低于治療前（P<0.05）；尼莫地平+氟西汀組患者治療第4、6、8周的HAMD評分均顯著低于氟西汀組同時間水平（P<0.05）；聯合組治療第2、4、6及8周的HAMD得分均顯著低于氟西汀組（P<0.05）；聯合組治療第6周及第8周的MMSE得分均顯著低于尼莫地平+氟西汀組（P<0.05）。見表2。

表1 三組患者治療前后的HAMD得分情況比較（±s） 分

表1 三組患者治療前后的HAMD得分情況比較（±s） 分

*P<0.05，**P<0.01，與氟西汀組比較；△P<0.05，△△P<0.01，與尼莫地平+氟西汀組比較

組別 治療前 治療第2周 治療第4周 治療第6周 治療第8周氟西汀組（n=35）22.8±3.1 21.7±2.8 20.1±2.4 18.9±2.6 17.3±2.2尼莫地平+氟西汀組（n=35）21.9±2.9 21.3±3.0 19.2±2.6* 18.0±2.7* 16.2±2.1*聯合組（n=35）22.4±3.3 20.8±2.6**△ 18.3±1.9**△ 16.9±2.0**△△ 15.4±1.9**△△

表2 三組患者治療前后的MMSE評分比較（±s） 分

表2 三組患者治療前后的MMSE評分比較（±s） 分

*P<0.05，**P<0.01，與氟西汀組比較；△P<0.05，△△P<0.01，與尼莫地平+氟西汀組比較

組別 治療前 治療第2周 治療第4周 治療第6周 治療第8周氟西汀組（n=35）15.9±5.4 16.9±4.9 17.5±4.7 18.6±4.2 19.9±3.5尼莫地平+氟西汀組（n=35）16.3±5.7 17.2±4.1 18.5±4.0* 20.1±4.3** 21.3±3.9**聯合組（n=35）16.2±5.1 17.6±4.7* 18.9±4.6** 20.8±4.7**△ 22.4±4.1**△△

2.3 三組NIHSS得分比較 三組患者治療前的NIHSS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；三組患者治療第2周開始NIHSS評分均顯著低于治療前（P<0.001）；尼莫地平+氟西汀組患者治療第2、4、6、8周的NIHSS評分均顯著低于氟西汀組同時間水平（P<0.05）；聯合組治療第2、4、6及8周的HAMD得分均顯著低于氟西汀組及尼莫地平+氟西汀組（P<0.05）。見表3。

表3 三組患者治療前后的NIHSS評分情況比較（±s） 分

表3 三組患者治療前后的NIHSS評分情況比較（±s） 分

*P<0.05，**P<0.01，與氟西汀組比較；△P<0.05，△△P<0.01，與尼莫地平+氟西汀組比較

組別 治療前 治療第2周 治療第4周 治療第6周 治療第8周氟西汀組（n=35）17.5±3.1 15.0±3.6 13.8±3.9 11.3±3.4 8.9±3.7尼莫地平+氟西汀組（n=35）17.3±3.0 14.2±3.3* 12.9±3.8* 10.8±3.7* 7.4±4.1**聯合組（n=35）16.9±3.2 13.7±3.7** 11.6±4.0**△ 9.6±3.8**△△ 6.8±4.3**△△

3 討論

腦卒中后抑郁障礙目前發病機理尚未明確，目前主要有兩種觀點，一種觀點認為PSD的發生與大腦損傷后神經生物學改變有關，腦卒中損害額葉、邊緣系統，導致認知功能障礙、情感障礙引發PSD[12]。另一種觀點為“反應性機制學說”，其認為腦卒中后遺留的語言、肢體功能障礙及社會、家庭角色的變化導致患者心理出現絕望無助感，并由此觸發或加重抑郁癥狀[13]。目前對PSD抑郁治療，中醫認為應通過中藥湯劑、中草藥、針灸方法進行辨證治療[14]。西醫認為應從心理治療、電休克治療、社會及家庭支持治療及藥物治療改善PSD患者的抑郁狀況[15]。目前臨床上常用的藥物治療包含選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環類、單胺氧化酶抑制劑和新型抗抑郁藥，報道顯示上述藥物治療PSD療效均較為可靠。

本文的研究中對收治的105例PSD患者均采用常規的神經營養劑、腦血管病藥物及康復治療，氟西汀組在常規治療基礎上口服氟西汀治療，尼莫地平+氟西汀組于常規治療基礎上采用尼莫地平聯合氟西汀治療，聯合組則采用烏靈膠囊、尼莫地平聯合氟西汀治療，治療后結果表明，三組患者治療后的MMSE評分均顯著高于治療前水平，治療后的HAMD、NIHSS評分顯著低于治療前（P<0.05）；尼莫地平+氟西汀組患者治療后第4、6及8周的MMSE評分均顯著高于氟西汀治療方案，治療后第4、6及8周的HAMD、NIHSS評分均顯著低于氟西汀治療方案，（P<0.05）；聯合組患者治療后第2、4、6及8周的MMSE評分均更顯著高于氟西汀組（P<0.001）；聯合組患者治療后第2、4、6及8周的HAMD、NIHSS評分均更顯著低于氟西汀組；聯合組患者治療后第6周及第8周的MMSE評分均顯著高于尼莫地平+氟西汀組，聯合組患者治療后第6及8周的HAMD、NIHSS評分均顯著低于尼莫地平+氟西汀組（P<0.05）。提示3種治療方案均可有效降低PSD患者的抑郁程度，降低神經功能缺損狀況，提升認知功能，但烏靈膠囊，尼莫地平聯合氟西汀治療效果最好，尼莫地平聯合氟西汀治療效果一般，單用氟西汀治療效果相對較差。有研究顯示烏靈膠囊含有多糖、甾醇類、谷氨酸、色氨酸、賴氨酸等19種氨基酸及微量元素，將烏靈菌粉運用到PSD大鼠中，可有效提升PSD大鼠的活動程度，藥理研究發現烏靈膠囊可有效調節大腦中樞神經興奮遞質谷氨酸及抑制性神經遞質γ-氨基丁酸的生物活性，增加大腦的能量儲備，減少消耗，發揮保護腦細胞的功效[16]。尼莫地平是一種雙氫吡啶類的鈣通道阻斷劑，可選擇性的作用細胞內的鈣通道，有效調節細胞內鈣水平，且其可良好透過血腦屏障，引發痙攣的腦血管擴張，抑制血小板聚集，改善PSD患者的腦部缺氧狀況，促進抑郁狀態的恢復。氟西汀屬于5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑，可有效的抑制突觸間NE的再回收，提升NE及5-HT的藥物濃度，發揮抗抑郁效果，其與傳統的三環及四環類抗抑郁藥物比較療效更佳，且減少了不良反應的發生率，是目前臨床上十分常用的抗抑郁藥物。臨床有報道顯示氟西汀與尼莫地平聯合用藥與氟西汀比較可更好的改善PSD患者的認知功能，提升日常生活能力[17]。烏靈膠囊、尼莫地平聯合氟西汀在本研究中有更好的療效原因可能是尼莫地平作為L-型鈣通道阻斷劑，與氟西汀聯用可有效提升腦脊液中神經肽類物質生長抑素釋放因子（SRIF）的活性，提升突觸間去甲狀腺激素（NE）的濃度；而烏靈膠囊為純中藥制劑，能有效調節大腦中樞神經興奮遞質谷氨酸及抑制性神經遞質γ-氨基丁酸的生物活性，3種藥物合用發揮協同功效，使治療腦卒中后抑郁障礙的效果更好，值得臨床推廣應用。

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