在伴有嚴重脊髓受壓的脊髓型頸椎病患者使用大劑量甲基強的松龍圍手術(shù)期應(yīng)用的價值*

廖志輝 周志衡

脊髓型頸椎病是由于頸椎椎體退化及相鄰軟組織退變，加上劇烈的運動或長期的不良姿勢等動態(tài)因素的影響，導(dǎo)致脊髓受壓，繼而出現(xiàn)脊髓功能障礙的一種嚴重頸椎病[1]。本病多以慢性進展的形式發(fā)展，常易誤診誤治，就診時多已出現(xiàn)四肢麻木不靈、步態(tài)失穩(wěn)等脊髓功能損害表現(xiàn)，因此其在諸型頸椎病中處于重要地位。目前手術(shù)減壓治療是最為有效的治療手段。但在對該病治療的臨床實踐中，手術(shù)減壓后隨著脊髓血供的改善，多數(shù)患者的神經(jīng)功能可有明顯的恢復(fù)，但也有部分患者的神經(jīng)功能在有所恢復(fù)后反而進行性加重，考慮可能為手術(shù)減壓后導(dǎo)致的頸脊髓缺血再灌注（IR）損傷[2-3]所致。甲基強的松龍（MP）具強烈消炎及抗過敏作用，在急性脊髓損傷的早期治療上已被廣泛應(yīng)用，但對于慢性壓迫型脊髓病變的療效尚無定論。基于此，本課題組開展了相關(guān)研究，本文旨在探討在圍手術(shù)期使用大劑量甲基強的松龍對改善伴有嚴重脊髓受壓的脊髓型頸椎病患者的脊髓功能的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月-2014年9月確診為伴有嚴重脊髓受壓的脊髓型頸椎病并行手術(shù)治療的患者40例。要求所有入選的患者在手術(shù)前均進行頸椎X線片、CT掃描檢查，三維重建和MRI檢查結(jié)果顯示脊髓橫斷受壓面積>25%。把患者按隨機數(shù)字表法分為治療組（圍手術(shù)期使用大劑量MP）和對照組，其中治療組男12例，女8例，平均年齡（44.5±8.65）歲，單節(jié)段受壓11例，多節(jié)段受壓9例，術(shù)前JOA評分（8.5±3.4）分。對照組男13例，女7例，平均年齡（45.1±8.01）歲，單節(jié)段受壓12例，多節(jié)段受壓8例，術(shù)前JOA評分（8.3±2.9）分。兩組患者人口學(xué)資料（性別、年齡）、病程和脊髓受壓部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 由一組手術(shù)醫(yī)師對兩組患者進行頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。按NASCIS-Ⅱ所制定的標準，對治療組患者手術(shù)操作達椎前的同時靜脈給予MP 30 mg/kg、15 min內(nèi)滴完，45 min后靜滴MP 5.4 mg/（kg·h），用輸液泵控制滴速，維持23 h。術(shù)后靜滴MP 80 mg/次、2次/d，連續(xù)3 d。對照組術(shù)后24 h內(nèi)靜注地塞米松10 mg/d，連續(xù)靜注3 d地塞米松。為預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍，對兩組患者在用藥期間均靜滴奧美拉唑40 mg/d（至術(shù)后5 d）。所有患者在圍手術(shù)期均給予相同的常規(guī)治療。

1.3 療效評價 在術(shù)后第3天、第7天和第1個月、第3個月，采用JOA對對兩組患者的脊髓功能進行評分，并記錄患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥（傷口愈合情況、繼發(fā)感染、消化道出血）的發(fā)生情況。

1.4 JOA評分 JOA評分，即日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)，最低為0分，最高為29分。分數(shù)越低代表功能障礙越嚴重。改善指數(shù)=治療后評分-治療前評分，治療后評分改善率=[（治療后評分-治療前評分）/29-治療前評分]×100%。通過改善指數(shù)可了解患者治療前后神經(jīng)功能的改善情況，改善率可反映臨床治療效果。改善率還可對應(yīng)療效判定標準：改善<25%為無效，改善25%~60%為有效，改善率>60%為顯效，改善率為100%時為治愈。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫，并進行統(tǒng)計分析，計量資料中正態(tài)分布的計量資料用（x-±s）進行描述，兩組均數(shù)的比較用獨立樣本t檢驗，同一組治療前后比較用配對t檢驗。兩組率的比較采用 字2檢驗，檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊髓功能評分 治療后，治療組患者脊髓功能明顯改善，在術(shù)后第3天JOA評分就顯著上升，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后對照組脊髓功能有所提高，但在術(shù)后1個月差異才有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。兩組患者術(shù)后JOA評分隨著時間推移也不斷提高，治療組在術(shù)后3個月JOA評分達（15.7±2.9）分，治療組各時間點JOA評分與對照組同時間點比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。各時間點變化趨勢見圖1。

表1 兩組患者JOA脊髓功能評分比較（±s） 分

表1 兩組患者JOA脊髓功能評分比較（±s） 分

術(shù)后3個月組別 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d術(shù)后1個月對照組（n=20）8.3±2.9 9.1±2.6 9.9±2.8 11.2±3.4 12.5±3.2治療組（n=20）8.5±3.4 11.3±3.2 12.3±3.1 14.1±2.7 15.7±2.9

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 治療組患者在術(shù)后3個月內(nèi)未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥及癥狀加重現(xiàn)象，對照組有5例術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)感覺減退、肌力減弱較術(shù)前加重，經(jīng)檢查考慮為脊髓缺血再灌注損傷。立即給予多巴胺升壓藥物，同時應(yīng)用20%甘露醇125 mL靜點3次/d，神經(jīng)節(jié)苷脂（GM-1）100 mg 1次/d，共5 d，癥狀出現(xiàn)即開始針灸治療，癥狀得到控制。兩組均無其他嚴重并發(fā)癥。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=4.02，P<0.05）。

圖1 兩組各時間點JOA評分變化趨勢

3 討論

研究顯示，脊髓嚴重受壓的脊髓型頸椎病發(fā)生損傷能帶來嚴重的后果[4-7]，因此，嚴重脊髓受壓的脊髓型頸椎病患者圍手術(shù)期的正確處理直接關(guān)系著預(yù)后和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。探索有效的，易于操作的、能改善伴有嚴重脊髓受壓的脊髓型頸椎病患者的脊髓功能的方法，具有重要的臨床意義。

甲基強的松龍為糖皮質(zhì)類激素，具強烈消炎及抗過敏作用，是治療急性脊髓損傷的臨床一線用藥[8]。它具有降低毛細血管的通透性，促進細胞間質(zhì)水腫消退，抑制組織炎性浸潤和滲出等作用。在脊髓損傷急性期，它還能減少損傷細胞內(nèi)有害物質(zhì)的代謝與積聚，減輕脊髓的充血、水腫程度，抑制免疫反應(yīng)，保護瀕死神經(jīng)元[9-10]。有研究顯示，脊髓損傷后，神經(jīng)細胞會發(fā)生增生肥大、突起變粗、分支增多等變化，為神經(jīng)再生創(chuàng)造條件；但星形膠質(zhì)細胞聚集所形成的膠質(zhì)性瘢痕和它所分泌和表達的抑制性因子會對上下行神經(jīng)元軸突的再生形成機械及化學(xué)屏障，不利于神經(jīng)的再生[11]。N2末端為甘氨酰二脯氨酰的肽鍵是構(gòu)成膠質(zhì)的基本結(jié)構(gòu)，該肽鍵能被甘氨酸脯氨酸二肽氨基肽酶（glycylproline dipeptidyl aminopeptidase，GPDA）特異地水解[12]。而國內(nèi)學(xué)者的實驗研究也表明，大劑量甲基強的松龍能促進甘氨酸脯氨酸二肽氨基肽酶的表達，達到治療效果，促進神經(jīng)的再生[13]。

本研究結(jié)果顯示，在圍手術(shù)期對嚴重脊髓受壓的脊髓型頸椎病患者使用大劑量甲基強的松龍，可使患者脊髓功能明顯改善，在術(shù)后第3天JOA評分就顯著上升，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且隨著時間的推移，患者脊髓功能改善癥狀越明顯。這與Oudega等[14]報道的結(jié)果較一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組患者未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，這與文獻[15]報道結(jié)果較一致。在臨床實踐中，筆者體會到考慮到短暫的時間窗的問題，適當(dāng)提前注射，同時控制治療濃度在有效范圍內(nèi)[16]。圍手術(shù)期應(yīng)用MP的原則應(yīng)是早期、沖擊、短程，這樣能最大發(fā)揮MP的生物學(xué)效應(yīng)，也可以減少了長期應(yīng)用MP引起其他不良反應(yīng)的可能。

本研究對在圍手術(shù)期對嚴重脊髓受壓的脊髓型頸椎病患者同時規(guī)范使用大劑量甲基強的松龍，能明顯改善神經(jīng)功能，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但本研究例數(shù)偏少，存在抽樣誤差，因此仍需進一步擴大樣本來驗證和豐富研究結(jié)果。當(dāng)然本試驗還需要進行遠期療效評價，以為明確本方法的對治療嚴重脊髓受壓的脊髓型頸椎病患者的長期獲益。

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