急性顱腦損傷血清P-選擇素監測的臨床價值

彭昌海 彭俊云 葉建俊

急性顱腦組織損傷可激活活化機體內的凝血系統造成異常的高凝病理狀態，而此種狀態及其所致的纖溶功能亢進均可加重腦組織的損害嚴重程度，最終對患者預后情況造成嚴重影響[1-4]。P-選擇素（P-selectin）是黏附分子選擇素家族中的一個重要成員，其主要表達在已激活活化的血小板和血管內皮細胞表面，通過介導細胞最初的黏附啟動過程而在白細胞黏附、遷移等級聯過程中發揮重要的生理學作用。P-selectin與機體免疫防御系統生理功能，以及大部分疾病之間均存在十分密切的相關性，尤其在炎癥感染反應、血管內血栓形成、腫瘤細胞遠處轉移等病理生理過程中發揮著極為重要的作用。此外，P-selectin也是血小板激活活化及釋放的特異性實驗室指標，可在某種程度上反映血小板的黏附、聚集等生理學功能[5]。血漿D-二聚體（D-Dimer）是纖維蛋白單體由活化因子Ⅷ交聯作用后，再經過纖溶酶水解作用而產生的特異性降解產物，其由D區α、β、γ段構成，易與E片段形成結構比較穩定的復合物，尤其在血漿中穩定性更好，且具有較高的敏感性和特異性，可作為反應機體內高凝病理狀態和纖溶功能異?？哼M的特異性實驗室標志物，對高凝和血栓疾病的臨床診斷、療效評估和疾病預后判斷等多方面均具有十分重要的臨床價值。如果血清D-Dimer表達水平明顯增高則提示體內存在著高凝病理狀態或間接性提示體內有促高凝的因素存在，且已激活火化了凝血的內源或外源途徑。D-Dimer則可反映高凝異常狀態和繼發性纖溶等[6]。因此本研究擬探討血清P-selectin在監測急性顱腦損

傷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例急性顱腦損傷患者均為本院神經外科2012年1月-2014年12月收治入院的患者，其中男60例，女30例，平均年齡（46.7±13.3）歲；腦出血44例，硬膜外血腫20例，硬膜下血腫16例，腦組織挫裂傷10例；均在傷后24 h內入院。所有患者均符合下列標準：（1）無心肺復蘇及休克等情況；（2）無急診手術治療史；（3）無心肺肝腎等重要臟器組織及其他系統性疾??；（4）患者均在24 h內進行顱腦影像學檢查（CT或MRI），并明確為單純性顱腦損傷。所有患者根據GCS評分分為輕型組（30例，GCS 9~12分），中型組（30例，GCS 6~9分）和重型組（30例，GCS 3~6分）。所有患者均常規予以脫水、抗感染及腦保護藥物治療，部分患者入院后行開顱血腫清除術或去骨瓣減壓術治療，同期選擇30例門診健康體檢者作為對照組。

1.2 血清P-selectin及D-Dimer檢測方法 所有患者在發病后第1、3、7天和對照組均在清晨空腹狀態下抽取5 mL肘部靜脈血液，3000 r/min離心處理10 min后吸取上層血清。采用雙抗夾心酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清P-selectin及D-Dimer表達水平。所有血清標本均需在預實驗后全部檢測結束，D-Dimer檢測試劑盒購自上海太陽生物技術有限公司，P-選擇素試劑盒購自邁新生物技術公司，所有實驗步驟均嚴格按照試劑盒操作規程進行，通過比色及標準曲線求得血清D-Dimer和P-selectin表達水平。

1.3 統計學處理 本研究實驗數據均使用SPSS 13.0軟件分析，計量資料采用方差分析和t檢驗，相關性采用Spearman等級相關系數予以分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同臨床分型急性顱腦損傷患者血清P-selectin及D-Dimer表達水平比較 各組急性顱腦損傷患者血清P-selectin及D-Dimer表達水平均明顯高于對照組，且隨著臨床分型逐漸加重，血清P-selectin及D-Dimer表達水平明顯升高，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 不同臨床分型急性顱腦損傷患者血清P-selectin及D-Dimer表達水平比較（x-±s）

2.2 兩組不同時間血清P-selectin及D-Dimer表達水平變化 急性顱腦損傷患者發病后第1、3及7天血清P-selectin及D-Dimer表達水平均明顯高于對照組，且隨著發病日期逐漸延長，血清P-selectin及D-Dimer表達水平明顯降低，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組不同時間血清P-selectin及D-Dimer表達水平變化（±s）

表2 兩組不同時間血清P-selectin及D-Dimer表達水平變化（±s）

*與對照組比較，*P<0.05；#與第1天比較，P<0.05；△與發病后第3天比較，P<0.05

組別 時間 P-selectin（ng/mL）D-Dimer（μg/L）對照組（n=30）發病后第1天 16.1±3.4 342.7±125.6急性顱腦損傷組（n=90）發病后第1天 43.7±6.2* 5474.2±1175.4*發病后第3天 31.5±5.5*# 3736.4±968.3*#發病后第7天 25.6±4.7*#△ 1987.1±537.8*#△

2.3 血清P-selectin表達與D-Dimer表達的相關性分析 血清P-selectin表達與D-Dimer表達呈正相關性關系（r=0.635，P<0.05）。

3 討論

急性顱腦損傷是臨床發生率較高的創傷性顱腦疾病，腦組織嚴重損傷后產生的腦微循環狀態障礙是導致腦微血栓和腦組織水腫等病理改變的重要基礎，而損傷后出現的炎癥反應和微循環功能明顯改變可對患者病情發展及預后情況造成嚴重影響[7-8]。血管早期損傷事件可使得血小板和白細胞大量

黏附在受到損傷的血管壁上，與血管內皮細胞發生相互作用，與血管內血栓形成及炎癥病理改變成密切的相關性。又比如在炎癥病理狀態下，血管內皮細胞和白細胞過度黏附和作用，可導致白細胞明顯激活活化，并合成和釋放大量炎性介質因子，從而誘發和促進隨后的一系列病理生理過程，上訴

因素均是導致血栓性疾病等臟器持續或復加損傷的重要原因。D-dimer是機體內交聯纖維蛋白降解而產生的物質，也是降解物中特異性程度較高的部分，可特異性反映異常高凝病理狀態和繼發性纖溶功能亢進的實驗室指標[9-10]。血清D-dimer表達水平顯著性升高，提示患者體內出現異常高凝血狀態，繼發性纖溶功能亢進及凝血因子消耗過度等現象存在。D-dimer是實驗室常選擇用于檢測機體纖溶系統是否被激活活化的敏感性標記物。由于其為交聯纖維蛋白原降解而產生的一種特異性產物，其血清表達水平明顯增高提示機體內繼發性纖溶活性功能顯著性增強。D-dimer還是一種結構比較穩定的實驗室標記物，不受受到體內外各種因素的影響作用，故可作為高凝病理狀態和纖溶功能亢進的特異性實驗室指標。D-dimer反應凝血纖溶功能異常的特異性較強，可以作為判斷早期顱腦損傷患者預后情況的敏感性指標。D-dimer表達水平明顯升高，多提示血管內血栓形成與繼發性纖溶現象的出現。此結果說明，顱腦損傷患者在急性期內纖維蛋白原形成和降解現象較為明顯，即顱腦損傷急性期內出現凝血功能的異常。

P-selectin主要存在于血小板α-顆粒和Weibel-Palade小體上，可有效介導中性粒細胞在急性顱腦損傷組織中出現大量聚集、黏附及浸潤等現象[11]，從而明顯改變腦組織循環血流狀態，進而合成、釋放較多的炎性細胞因子等[12]，最終導致腦細胞嚴重受損，破壞血腦屏障保護系統，誘發嚴重的腦組織水腫[13-14]。目前研究認為，血小板、內皮細胞與白細胞的相互作用主要依賴于P-選擇素與配體PSGL-1的黏附介導作用，上述細胞間相互作用促進了血栓和炎癥網絡的形成[15]。表現為凝血異?？烧T發炎癥反應，炎癥反應也可促進血管內血栓的形成，而P-選擇素依賴的細胞黏附作用機制可將二者緊密聯系起來。作為血小板/內皮細胞活化標志和細胞初始黏附作用的啟動受體，P-選擇素可通過蛋白質和基因轉錄兩次表達方式，發揮病理生理效應[16]。如上述，其可通過存在于白細胞表面PSGL-1，介導血小板、內皮細胞及白細胞間的細胞黏附，以及白細胞沿血管壁于內皮滾動，啟動和促進血栓形成及局部白細胞黏附聚集?；罨笱“迕黠@表達P-選擇素，后者結合于白細胞可促使其表達組織因子（TF）[17]。釋放入血的TF，即可與血中FVIIa結合形成FVIIa/TF復合物，始動血栓形成過程中的凝血反應。相關研究表明，P-選擇素不僅與PSGL-1介導血小板與單核細胞/巨噬細胞等白細胞黏附作用，促使這些白細胞表達釋放TF并形成含脂質微顆粒，然后與活化的血小板膜融合，啟動凝血過程；并通過激活外源性凝血途徑，產生纖維蛋白，引發血栓前高凝狀態[18]。亦可通過血小板橋調節白細胞間相互作用，并介導白細胞與內皮細胞的相互反應?；罨陌准毎粌H能釋放組織蛋白酶和彈性蛋白酶，水解組織因子途徑抑制物，進一步激活血小板和凝血因子V，還能釋放活性氧，直接或間接地激活或損傷血管內皮，從而加速血栓形成過程[19]。研究表明，P-選擇素介導參與的血小板/內皮細胞黏附及血管壁炎癥狀態，是導致包括動靜脈血栓形成新的發病機制[20]。最近從深靜脈血栓（DVT）中也證實，伴隨著患者內皮細胞、血小板和白細胞活化及含TF微顆粒等產物增加，P-選擇素介導了它們的黏附結合及相互作用。因此隨著血小板/內皮細胞與白細胞相互作用，以及由此促進形成的血栓和炎癥網絡新認識在血栓性疾病中的重要意義引起關注，因而對于P-選擇素及其依賴的黏附機制亦越愈給予重視。

本研究結果顯示，各組急性顱腦損傷患者血清P-selectin及D-Dimer表達水平均明顯高于對照組，且隨著臨床分型逐漸加重，血清P-selectin及D-Dimer表達水平明顯升高；隨著發病日期逐漸延長，血清P-selectin及D-Dimer表達水平明顯降低，血清P-selectin表達與D-Dimer表達呈正相關性關系。此結果提示急性顱腦損傷后的炎癥反應明顯增強，P-selectin在炎癥反應的初期階段起著極為重要的作用，其表達水平與顱腦損傷的嚴重程度有著顯著性的相關性，其與血清D-Dimer在顱腦損傷嚴重程度評估、療效判斷及預后預測等方面均有重要的臨床價值。

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