乳酸水平及早期乳酸清除率在評估膿毒癥預后中的應用價值分析*

利君 張智明 劉偉劍 黃飛平

膿毒癥指的是受到感染因素影響，導致的全身炎癥反應綜合征。如患者伴有組織灌注不良、器官功能障礙或者低血壓等情況，則被稱作嚴重膿毒癥，具有高發病率、高死亡率以及醫療費用高的特點，已逐漸成為目前臨床醫學領域中的研究難點和熱點。嚴重膿毒癥和感染性休克為導致危重疾病患者死亡的重要原因，其主要特征為由于高心排出量和低外周血管阻力導致出現組織灌注不足。血乳酸能夠將組織缺氧、灌注不足情況準確反映出來，近年來，其在判斷疾病程度和預后方面發揮著十分重要的作用[1]。且有研究表明，對乳酸進行連續監測，特別是對乳酸清除率進行監測，能夠更好的對疾病預后進行評估[2]。筆者對乳酸水平及早期乳酸清除率在評估膿毒癥預后中的應用價值進行探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年5月-2013年5月收治的62例膿毒癥患者作為研究對象，其中，男34例，女28例，年齡16~82歲，平均（57.2±15.4）歲；感染來源：24例肺部，14例腹腔，10例皮膚軟組織，8例血源性，4例盆腔，2例顱腦，所有患者均有明確感染證據。根據存亡情況將其分為生存組43例和死亡組19例，比較兩組患者的血乳酸與乳酸清除率水平；將6 h乳酸清除率10%作為界限，一組為≥10%，另一組為<10%，對比兩組患者的死亡率和APACHEⅡ評分。

1.2 診斷和排除標準 診斷標準：所有患者均符合美國胸科醫師學會和危重醫學學會共識會議的診斷標準，嚴重膿毒癥患者主要伴有組織灌注不良、器官功能障礙、低血壓等，還包括少尿、器官功能障礙、急性意識狀態改變等[3]。排除標準：口服高劑量硝普鈉降壓、二甲雙胍的患者；惡性腫瘤晚期、住ICU期間伴有癲癇發作的患者；伴有嚴重肝腎功能損害的患者，血清肌酐（SCr）超過500 μmol/L，總膽紅素（TBil）超過240 μmol/L；住ICU時間少于24 h的患者；受到人為因素或者儀器誤差導致出現乳酸升高的患者。

1.3 方法 抽取患者入院24 h內的生理參數與生化指標最差值，對APACHEⅡ進行計算。患者入院后，根據國際膿毒癥治療指南，對患者早期給予抗生素、液體復蘇、控制感染源、營養支持以及血管活性藥物等治療。在入院時、入院后6 h，采集患者的動脈血，使用羅氏Cobas b 221血氣分析儀對血乳酸水平進行檢測；6 h乳酸清除率=（患者入院時動脈血乳酸水平-患者入院6 h后的動脈血乳酸水平）/入院時患者的動脈血乳酸水平×100%。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0軟件進行數據的統計與分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的血乳酸水平與乳酸清除率比較 死亡組患者入院時和入院后6 h的血乳酸水平明顯高于生存組，6 h乳酸清除率明顯低于生存組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者的血乳酸水平與乳酸清除率比較（±s）

表1 兩組患者的血乳酸水平與乳酸清除率比較（±s）

6 h乳酸清除率（%）生存組（n=43）3.21±2.74 2.74±1.72 27.25±15.72死亡組（n=19）5.65±4.18 5.52±5.14 14.25±11.22 P值 <0.05 <0.05 <0.05組別 入院時血乳酸水平（mmol/L）入院后6 h血乳酸水平（mmol/L）

2.2 兩組患者的APACHEⅡ評分比較 生存組APACHEⅡ評分為（20.11±3.61）分，死亡組APACHEⅡ評分為（205.04±4.56）分，高乳酸清除率組患者的APACHEⅡ評分較低乳酸清除率組患者的APACHEⅡ評分低，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 乳酸水平、乳酸清除率和APACHEⅡ的相關性分析 嚴重膿毒癥患者的血乳酸水平和APACHEⅡ之間為正相關（r=0.382，P<0.01）；6 h乳酸清除率和APACHEⅡ之間為負相關（r=-0.457，P<0.01）。

2.4 不同乳酸清除率患者的死亡率比較 62例患者住院過程中，共有48例患者的6 h乳酸清除率≥10%，經治療后，7例患者死亡，死亡率為14.5%；14例患者的6 h乳酸清除率<10%，經治療后，12例患者死亡，死亡率為85.7%；6 h乳酸清除率<10%患者的死亡率明顯高于6 h乳酸清除率≥10%的患者，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。

3 討論

乳酸為體內葡萄糖代謝的一種產物，正常情況下，產量較少，但在危重患者處于低氧狀態下，乳酸量會顯著增多，嚴重者導致發生乳酸性酸中毒。如危重患者疾病能夠被有效控制，低氧狀態能夠快速得到糾正，那么則能夠顯著降低體內乳酸量。血乳酸為全身灌注和氧代謝的主要指標，如血乳酸水平高，那么表明，在低灌注情況下，機體無氧代謝增加。一般情況下，人體動脈血乳酸水平低于2.0 mmol/L[4]。如組織灌注量不斷減少，組織出現缺氧，糖的有氧代謝三羧酸循環受到阻礙，且糖酵解途徑激活后，丙酮酸經無氧代謝后，逐漸形成乳酸，如乳酸量較多，且經組織釋放到血液內，進而提高血乳酸水平。如患者肝功能正常，但血乳酸水平比較高，則表明組織缺氧情況比較嚴重。對危重患者來說，乳酸水平升高，主要由于休克導致。心源性、失血性休克患者，低氧、組織低氧壓會增多乳酸生成；如肝臟灌注降低，那么會減少乳酸代謝量，并提高乳酸水平[5]。

嚴重膿毒癥患者的主要臨床表現為全身性感染、組織灌注不良、器官功能不全、低血壓等，血乳酸升高受到多種因素影響，如微血管破壞、全身低灌注會導致出現細胞線粒體氧利用損害、局部低灌注等情況。治療膿毒癥患者的最佳時間為最初幾個小時，如維持血流動力學穩定，能夠有效降低器官功能不全發生率，并提高患者生存質量。因此，選擇最合適的監測指標，并詳細分析，對于嚴重膿毒癥、感染性休克患者進行早期診斷、治療以及預后是十分重要的[6]。

有研究表明，對血流動力學監測后，指標無變化，但已經存在組織低灌注和缺氧情況，血乳酸水平明顯升高，那么在嚴重感染患者的預測方面，血乳酸水平升高具有較高的價值[7]。本組研究結果表明，死亡組患者的入院時動脈血乳酸水平和入院后6 h動脈血乳酸水平較生存組高，血乳酸水平持續升高和APACHEⅡ之間存在密切關系[8]。有研究表明，全身炎癥反應綜合征、膿毒癥、嚴重膿毒癥以及膿毒癥休克疾病的死亡率分別為7%、16%、20%以及46%，由此表明，要準確評估膿毒癥患者的嚴重程度，進而及早采取有效措施治療，提高患者生存率[9]。

正常人體內的血乳酸濃度（1.0±0.5） mmol/L，如血乳酸水平>2.0 mmol/L，則表明可能有高乳酸血癥，如>5.0 mmol/L，則表明易伴有代謝性酸中毒[10]。乳酸量生成過多，主要受到以下幾個因素影響：（1）組織氧供不足：危重患者全身組織或者局部組織出現灌注不良的情況，則易導致出現氧供需不平衡的情況；如患者在休克狀態下，會存在全身組織灌注不足、局部組織灌注低等情況；心肺功能不全的患者氧供明顯降低，不能有效達到機體代謝需求，進而導致發生高乳酸血癥；（2）受到隱匿性組織灌注不足因素影響：部分疾病雖然未出現組織低灌注情況，如高血壓患者雖然未發生心臟損傷，但心理出現病理變化，并伴有隱匿性組織灌注不足的情況；如出現癲癇發作或者劇烈運動，受到肌肉組織強烈收縮影響，氧供不能有效滿足氧耗需求量，最終導致出現缺氧、乳酸量過多的情況；（3）應激因素導致發生兒茶酚胺血癥：在危重病應激狀態下，會提高血兒茶酚胺濃度，后者和肌細胞膜受體結合后，能夠激活細胞膜cAMP；一方面能夠激活糖原磷酸化酶，將糖原進行分解，分解為6-磷酸葡萄糖；另一方面，將細胞膜上Na+-K+-ATP酶，將ATP水解成ADP，提高細胞內的NADH/NAD+比值，最終導致發生高乳酸血癥；（4）受到組織中毒性缺氧因素影響：部分毒物、藥物給氧化還原酶產生抑制，不能使組織充分利用氧，進而導致發生用氧障礙性缺氧情況。如硝普鈉應用過量導致發生的組織中毒性缺氧，硝普鈉一旦進入到人體，則會立即發生分解，每分子硝普鈉釋放出五分子氰化物；后者和氧化型細胞色素氧化酶內的Fe3+互相結合后，使其喪失傳遞電子功能，中斷生物氧化過程，將丙酮酸轉化為乳酸，進而導致出現高乳酸血癥[11]。

血乳酸升高的最主要危險為酸中毒威脅，不是乳酸根離子，和碳酸相比，乳酸為一種較強的代謝酸，處于基礎狀態下，肝臟攝取轉化乳酸量為1290 mmol/（L·d）。如肝所攝取的轉化乳酸能力完全受到損害，那么H+會以50 mmol/L（L·h）的速度蓄積于體內，在該種速度下，體內碳酸氫易被中和[12]。如乳酸生成量較多，那么酸中毒過程會發展較快，使體內代謝發生嚴重紊亂。有動物實驗研究表明，高乳酸血癥會給蛙心房肌收縮力帶來損害，降低大鼠運動耐力，降低氧化磷酸化與抑制心肌組織糖利用，可能為導致發生心律失常、心肌損傷的一個重要機制。但休克導致發生的乳酸性酸中毒，可以采取應用緩沖劑糾正酸中毒的情況，不能實質性的使臨床結果發生變化。

大量研究結果表明，血乳酸水平受到危重病嚴重程度、預后等因素影響，如患者的血乳酸水平越高，那么患者的病情就越重，進而疾病預后質量就越差[13]。但由于患者機體狀態不同，所受到的應激強度也不同，因此，如只對某一時刻的血乳酸濃度進行監測，僅僅能夠對組織氧供和氧耗之間的平衡關系進行判斷，不能將機體狀態和疾病發展情況準確反映出來，特別是不能將治療措施給氧耗、氧供的動態影像準確進行反映。

APACHEⅡ系統為一種具有權威性、廣泛性的危重病病情評分系統。血乳酸水平和APACHEⅡ之間存在較好相關性，通過對乳酸水平和乳酸清除率進行檢測，并與APACHEⅡ相結合，能夠早期診斷膿毒癥，并評價各個臟器功能和預后[14]。本組研究中，對血乳酸水平與6 h乳酸清除率和APACHEⅡ之間的關系進行評價，結果表明，嚴重膿毒癥患者的血乳酸水平和APACHEⅡ之間為正相關（r=0.382，P<0.01）；6 h乳酸清除率和APACHEⅡ之間為負相關（r=-0.457，P<0.01）。

此外，還有研究表明，通過對學乳酸水平變化情況進行連續性監測，特別對乳酸清除率進行檢測，能夠準確評估疾病預后情況[15]。如早期乳酸清除率降低，那么表明預后不良[16]。6 h乳酸清除率≥10%為最合適的閾值指標，本組研究結果表明，6 h乳酸清除率<10%患者的死亡率為85.7%，明顯高于6h乳酸清除率≥10%的患者的14.5%。

但要注意，如患者乳酸水平輕度升高，那么早期乳酸清除率并不能準確確定患者預后，高清除率患者生存率無顯著變化，可能受到以下因素影響：（1）患者血乳酸量產生過多，導致有氧糖酵解，進而不能使乳酸清除率將組織器官灌注水平變化情況真實反映出來；（2）患者血乳酸含量多，易在低副升高水平發生波動，且在受到患者基礎病、藥物等因素影響后，乳酸聚積，短期內能夠在肝腎內代謝清除，進而會提高清除率。對此，可通過采取液體復蘇、改善臟器功能以及控制血糖等措施，最終提高患者預后質量[17-18]。

綜上所述，乳酸水平和早期乳酸清除率對膿毒癥患者預后的評估效果較好。

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