ITBVI、EVLWI在老年重大胸部外傷手術中液體復蘇的應用研究*

王智鈞 韓全國 劉永宏 杜秀珍

老年人胸部外傷失血導致的血容量減少，常合并失血性休克，部分危重患者出現胸腔活動性出血或嚴重肺挫傷、肋骨骨折等，需行剖胸探查術。術中麻醉管理的方法（如全身麻醉）、麻醉藥物等也可產生明顯的血管擴張，導致有效血容量進一步減少[1]。麻醉手術期間給予一定的液體負荷可增加循環血容量的儲備，從而提高機體對失血的耐受性，有利于術中血流動力學的穩定。但大量補液可能會引起循環負荷過重、急性肺水腫等嚴重并發癥發生，術中液體管理必須非常精細。掌握老年重大手術麻醉特點，精確液體管理，合理治療，對降低病死率有重要的意義。目標導向液體治療（GDFT）能根據患者的全身狀況和容量狀態采取個性化的補液方案，保證患者圍術期血流動力學穩定。本研究應用ITBVI、EVLWI進行GDFT，并與常規液體治療方案比較，評價患者圍術期容量治療效應，探討在老年患者重大胸部外傷手術中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例嚴重胸部外傷，行開胸手術患者，年齡60~75歲，男27例，女21例，美國麻醉醫師學會（ASA）分級III級。患者隨機分為以ITBVI/EVLWI為導向的研究組（Study group，S組）和對照組（Control group，C組），每組各24例患者，兩組患者性別構成、年齡、ASA分級（Ⅲ）等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組監測CVP指導補液，研究組應用PICCO監測血流動力學指標，測定ITBVI、EVLWI等指標。在常規治療的基礎上以ITBVI 800~1000 mL/m2，EVLWI 3.0~7.0 mL/kg為參考值，進行目標導向液體治療。

1.2.1 麻醉及容量管理方法 兩組患者入手術室前開放外周靜脈，靜脈注射0.3 mg/kg咪達唑侖，局部麻醉下行頸內靜脈及股動脈穿刺，分別置入雙腔中心靜脈導管及股動脈熱稀釋導管，連接中心靜脈測壓裝置和PiCCO模塊連接監護儀，測量基礎值。兩組患者麻醉方案相同，麻醉誘導采用咪達唑侖0.03 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和維庫溴銨0.15 mg/kg，面罩給氧去氮后氣管插管，連接麻醉機，麻醉機參數設置為：VT 8~10 mL/kg，RR 10~12次/min，吸呼比為1∶2，維持麻醉用1.5%~3%七氟醚復合0.5~1 L/min（30%~50%）笑氣吸入（根據術中情況調整），根據需要間斷單次追加維庫溴銨2 mg和芬太尼0.1 mg。

1.2.2 液體管理方法 研究組（ITBVI、EVLWI）：早期快速補液，達到早期復蘇目標，嚴密監測EVLWI和ITBVI，通過輸液泵控制液體輸入速度，使EVLWI<10 mL/kg（正常參考值范圍3.0~7.0 mL/kg）和/或ITBVI<1000 mL/m2（正常值參考范圍800~1000 mL/m2），后期休克糾正后，限制液體輸入，將EVLWI和ITVBI控制在正常參考值范圍。對照組：早期僅動態連續監測CVP，快速補液，達到早期復蘇的目標，后期病情穩定后將CVP控制在正常范圍。

1.3 評價指標 （1）早期評價指標：比較術中患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、乳酸等指標。（2）后期評價指標：觀察術后休克改善情況及氧合指數，術后呼吸機通氣時間，以及急性肺水腫發生率、死亡率變化。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究組患者手術中液體入量、液體出量比對照組大，兩組CVP比較差異有統計學意義（P<0.05）。肺挫傷患者，為獲得接近于正常的ITBVI（液體前負荷），予適當增加液量攝入，對改善休克，改善組織灌注較好，但會引起EVLWI有所升高，但升高幅度不大，見表2。

兩組在手術開始前及開始后1 h乳酸、尿素氮、ScvO2數值變化不大，但至手術結束時，研究組患者手術結束后乳酸、尿素氮均低于對照組，ScvO2高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），提示研究組組織灌注優于對照組，循環較對照組穩定，見表3。

表2 兩組標液體出入量以及監測指標比較（±s）

表2 兩組標液體出入量以及監測指標比較（±s）

組別 手術時間（h）液體入量（mL）液體出量（mL）CVP（mm Hg）ITBVI（mL/m2）EVLWI（mL/kg）研究組（n=24）4.0±0.5 2150.6±358.5 1560.5±350.8 11.5±2.5 811.7±149.6 11.2±2.6對照組（n=24）4.2±0.8 1850.4±210.2 1250.3±285.6 10.9±2.2 - -P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 - -

表3 兩組乳酸、尿素氮、ScvO2在各時間段比較（±s）

表3 兩組乳酸、尿素氮、ScvO2在各時間段比較（±s）

*與對照組比較，P<0.05

ScvO2（%）研究組（n=24）術前 4.8±3.8 8.6±2.6 59.5±6.5手術開始1 h 4.5±2.5 8.5±2.0 69.5±7.5手術結束時 2.3±1.5* 7.3±2.8* 75.8±11.7*對照組（n=24）術前 4.6±3.5 8.7±2.0 60.5±5.4手術開始1 h 4.4±2.4 9.2±4.2 64.5±6.2手術結束時 3.8±2.7 10.3±3.7 66.3±5.5組別 時間 乳酸（mmol/L）BUN（mmol/L）

術后在ICU研究組氧合指數高于對照組，呼吸機輔助通氣時間、ICU住院時間短于對照組，急性肺水腫發生率、死亡率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

臨床上多發傷導致失血性休克合并肺水腫很常見，其液體管理很重要，也很困難。其中在胸部手術患者液體不足或超載易導致各種術后并發癥，補液不足不利于血流動力學的穩定，不能保證機體的有效灌注和細胞氧合，影響預后[2]。術后液體不平衡，容易導致急性肺水腫，是術后肺部并發癥和住院死亡率重要的危險因素[3]。老年患者常常合并嚴重基礎疾病或營養狀況差，在嚴重胸部外傷時，開胸后往往出現血壓更低，甚至嚴重失血性休克，導致器官血流灌注的嚴重不足。另一方面，肺挫傷術中液體管理上要求嚴格，一般觀點認為以限制液體為主，以免導致容量負荷過重，誘發急性肺水腫、創傷性濕肺，故術中進行有效的容量管理及評價尤為重要。

PICCO技術測量的ITBVI是以胸腔內的血容量指標來直接反映心臟的容量負荷，以容量參數反映心臟容量狀態，消除了胸腔內壓力以及心肌順應性等因素對壓力參數的干擾，從而能更準確地反映心臟容量負荷的真實情況。ITBVI已作為心臟容量負荷的良好指標[4-5]。EVLW是指分布在肺血管外的液體，包括三個部分：細胞內液、間質內液、肺泡內液，該液體是由血管濾出進入組織間隙的量，由肺毛細血管內靜水壓、肺間質靜水壓、肺毛細血管內膠體滲透壓和肺間質膠體滲透壓所決定的[6]。EVLWI增高，容易出現肺水腫的癥狀和體征。臨床上常以EVLWI數值表示，大于正常值提示有肺水腫或液體量超負荷。Sakka等[7]和Marting等[8]研究進一步提示EVLW對判斷危重病患者的病情及預后均有著重要的價值。

表4 兩組后期評價指標比較

嚴重創傷導致失血性休克合并肺水腫的患者，呼吸衰竭需要機械通氣輔助呼吸，休克需要輸血補液擴充血容量，肺挫傷時存在著不同程度的肺毛細血管通透性增加和肺水腫，需要限制液體減輕肺水腫。然而，機械通氣使回心血量減少，血壓不穩，過量補液會加重肺水腫，因此需要給予適量的液體[9]。本研究結果顯示，應用ITBVI和EVLWI指導補液，研究組由于有EVLWI可監測肺水腫，所以手術早期給予比用CVP監測的對照組更多的液體，其結果是治療后患者休克改善更好，組織灌注改善更好，表現在患者氧合指數更高，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）更高，乳酸、BUN更低，提示組織供氧更趨于平衡。因此早期適當的液體復蘇對迅速改善組織灌注，恢復血流動力學穩定，減少多臟器功能衰竭的發生十分有利[10]。本研究顯示，術中循環相對穩定，達到液體復蘇目標，需要及時限制液體的輸入，以防EVLWI進一步升高，采取相對保守液體管理，可以減少或減輕肺部滲出，縮短呼吸機輔助通氣時間和在重癥醫學科停留時間，降低患者的死亡率。ITBVI作為心臟前負荷容量指標和EVLWI作為肺水腫的指標在指導胸部外傷及休克容量管理過程中有重要的臨床意義[11]。急性肺水腫也是創傷性濕肺的主要臨床特表現，引起肺血管通透性增加，滲出增加。無論是心源性還是非心源性肺水腫，EVLWI水平均較高，EVLWI越高，預后越差[12-13]，EVLWI是判斷危重病患行預后的獨立危險素[14]。

本研究是前瞻性研究，入選病例危重程度相似，均為老年患者。老年患者心血管系統機能衰退，血管彈性較年輕人差，對缺血性損傷或容量超負荷所至的急性肺水腫的耐受性均較青壯年差[15]。因此老年患者開胸手術的液體管理尤為重要，液體的輸注應在滿足組織灌注壓及避免超負荷之間尋找平衡點。本研究不同監測方法指導治療后，顯示ITBVI和EVLWI組據能夠指導術中進行適量的補液，既能糾正休克，又不會加重肺水腫，有利于改善肺功能，使患者早日離呼吸機，降低死亡率，值得在臨床廣泛推薦應用。

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