PCS椎弓根螺釘治療脊柱創傷相關疾病的臨床觀察

李智 顏志堅

脊柱創傷相關疾病主要包括脊柱骨折、脊柱滑脫及脊柱椎管狹窄等多種形式，其發病率在我國交通事故增多的形勢下不斷上升，若處理不當可能導致患者截肢癱瘓。傳統脊柱手術創口大，操作復雜且出血量多，術后恢復慢[1]。隨著微創技術的不斷發展，脊柱椎弓根螺釘系統等微創技術在脊柱創傷相關疾病中得到廣泛的應用，但普通椎弓根螺釘治療可能出現內固定失敗等并發癥，影響術后恢復[2]。PCS（部分集中螺釘）椎弓根內固定系統具有生物力學強度大、固定穩定等特點，逐漸成為外科手術的重要手段。本研究對本院收治的脊柱創傷相關疾病患者行PCS椎弓根螺釘治療，效果令人滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2012年3月-2014年3月收治的70例脊柱創傷相關疾病患者為研究對象，納入標準：（1）X線等影像學檢查確診為脊柱創傷相關疾病；（2）伴有不同程度的脊髓神經損傷；（3）滿足椎弓根螺釘手術適應證；（3）患者或家屬簽訂知情協議書。排除標準：（1）肝腎功能嚴重不全；（2）手術禁忌證；（3）嚴重內科疾病及并發癥；（4）中途退出研究者。按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各35例，對照組中男24例，女11例，年齡（35.5±2.2）歲，病程（1.2±0.5）年；其中脊柱骨折13例，脊柱滑脫11例，脊柱椎管狹窄6例，其他5例。觀察組中男25例，女10例，年齡（36.0±2.5）歲，病程（1.5±0.6）年；其中脊柱骨折15例，脊柱滑脫10例，脊柱椎管狹窄7例，其他3例。兩組病程、疾病類型等資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均接受椎弓根螺釘內固定治療，全麻，取俯臥位，常規消毒鋪巾，從后正中入路行切口，將相鄰上下椎板、關節突暴露，X線C型臂機下透視定位，了解病灶部位、面積及與周圍其他組織的關系等情況；通過Weinstein定位法置入椎弓根螺釘，對照組患者置入普通椎弓根螺釘，觀察組患者則置入PCS椎弓根螺釘，椎弓根螺釘材料均由山東威高骨科材料有限公司提供。將進釘點處骨皮質去除，使椎弓根慢慢深入機體椎弓根及椎體內。影像學透視定位確定螺釘位置、長度適宜后順著釘道將不同螺釘擰入，安裝固定棒（預彎）且擰緊螺帽。安裝結束后減壓并行雙側橫突間植骨，氯化鈉溶液（0.9%）沖洗創口，留置引流管，縫合切口。兩組患者術后均接受抗生素、脫水、營養神經類藥物等對癥治療，術后臥床休息2~4周，隨后腰圍保護下指導患者早期康復鍛煉。

1.3 觀察指標 （1）手術情況（手術時間、術中出血量及住院時間）；（2）觀察和記錄兩組患者術后脊髓神經損傷程度，有六個等級（無、A、B、C、D、E）；（3）術后隨訪半年，記錄術前及術后半年兩組患者Cobb’s角及VAS評分。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件對上述數據分析，計數資料以率表示，比較采用 字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 兩組術中出血量、住院時間比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）住院時間（d）觀察組（n=35）205.5±14.6 483.6±60.5 10.5±1.8對照組（n=35）209.4±16.8 521.9±63.6 13.7±1.7 t值 1.04 2.58 7.65 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組患者術后脊髓神經損傷比較 觀察組未發生脊髓神經損傷16例（45.7%），脊髓神經損傷19例（54.3%）；對照組未發生脊髓神經損傷15例（42.9%），脊髓神經損傷20例（57.1%），兩組比較差異無統計學意義（P<0.05）。同時兩組術后脊髓神經損傷分級比較差異無統計學意義（H=1.03，P>0.05），見表 2。

表2 兩組患者術后脊髓神經損傷分級比較 例（%）

2.3 兩組患者手術前后Cobb’s角及VAS評分比較 兩組術后半年Cobb’s角及VAS評分較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后半年Cobb’s角及VAS評分明顯優于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術前、術后半年Cobb’s角及VAS評分比較（±s）

表3 兩組患者術前、術后半年Cobb’s角及VAS評分比較（±s）

VAS評分 分組別 Cobb’s角 °術前 術后半年 術前 術后半年觀察組（n=35） 23.8±3.4 5.5±2.0 7.8±0.3 2.3±0.3對照組（n=35） 23.9±3.1 7.8±2.1 7.7±0.4 3.3±0.3 t值 0.13 4.69 1.18 13.94 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

脊柱創傷相關疾病作為臨床上一種常見病癥，主要與急性頸椎間盤突出癥有關，且不同突出方向脊髓損傷不同（神經根癥狀、四肢癱瘓）。受脊柱特殊解剖結構影響，脊柱創傷相關疾病以垂直、壓縮暴力致傷為主，臨床治療以手術為主。傳統手術治療需較多的將椎旁肌剝離，易造成腰椎動力肌受損范圍擴大，引發脊髓神經損傷[3-4]。隨著醫療技術和先進設備的進步，脊柱微創手術因其創傷小、操作簡單、術后恢復快等特點在臨床上應用越來越多[5]。

近年來隨著內固定技術、設備器械的不斷發展和進步，特別是椎弓根螺釘技術，內固定治療逐漸成為外科手術常見手段[6]。椎弓根螺釘內固定系統作為外科手術常見手段，具有切口更小、術中出血量少、組織損傷小等優點，除了用于短節段椎體固定外，還在長節段椎體骨折、側彎、腰椎滑脫及椎間盤突出癥等病癥中有所應用[7-8]。經皮椎弓根螺釘技術治療椎體滑脫于20世紀80年代（Magerl）首次提出，隨著椎弓根螺釘材料的不斷研發，不同椎弓根螺釘系統治療效果不一。目前臨床常見內固定系統包括PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）強化椎弓根螺釘固定系統、AF椎弓根螺釘內固定系統、PCS椎弓根螺釘系統等，根據不同疾病類型選擇不同的內固定系統，如骨質疏松退變性腰椎疾病選擇PMMA增強多空中空椎弓根螺釘系統，胸腰段脊柱骨折選擇AF椎弓根螺釘內固定系統等[9]。武文亮[10]通過實體生物力學實驗對CCD螺釘與新型PCS螺釘骨質錨定牢固程度進行比較，同時利用有限元分析法測量PCS螺釘致密螺紋部分在螺釘錨定能力中的作用，表明相比普通CCD螺釘，新型PCS椎弓根螺釘生物力學錨定強度更高，且螺釘拔除力增強與椎弓根部分的致密螺紋程度密切相關（正相關性）。同時相關文獻及臨床實踐表明普通椎弓根螺釘治療雖然能有效恢復Cobb’s角，但易出現內固定失敗現象。Domonech等[11]認為，PCS椎弓根內固定系統作為一種新型椎弓根螺釘技術，不僅可以在影像學透視下正確定位，不影響脊柱正常結構，而且椎弓根螺釘把持力、硬度分別為金屬鉤的1.7、1.24倍，同時螺釘把持力與直徑呈正相關性。另外PCS椎弓根內固定系統相比普通椎弓根螺釘生物力學強度更高，部分集中螺釘能加強螺釘拔除力，對椎弓根有塑形性，逐漸成為重度脊柱側凸矯治的理想固定物[12]。

本研究以普通椎弓根螺釘為對照組，以PCS椎弓根螺釘內固定系統為觀察組，表1中可知觀察組術中出血量明顯比對照組少，住院時間明顯比對照組短，差異均有統計學意義（P<0.05），提示相比普通椎弓根螺釘，PCS椎弓螺釘治療脊柱創傷相關性疾病具有術中出血量少等特點，這與PCS椎弓根螺釘塑形（與脊柱病灶直接吻合）、不影響脊柱正常結構、影像學定位等有關。Cobb’s角作為評估脊柱側彎嚴重程度的指標，指的是上下彎曲最頂端兩個椎體下緣形成的角度，為此Cobb’s角被當作脊柱創傷相關性疾病治療效果評價的重要指標[13-14]。本研究表3中觀察組術后半年Cobb’s角較術前明顯改善，且明顯優于對照組術后半年的情況（P<0.05），提示PCS椎弓根螺釘相比普通椎弓根螺釘在改善脊柱側彎癥狀中效果更好。同時觀察組術后半年VAS評分明顯比對照組少，差異有統計學意義（P<0.05），提示PCS椎弓根螺釘能明顯緩解患者疼痛，進而提高患者生活質量。另外，PCS椎弓根螺釘應用中存在固定失敗的可能性，損傷脊髓，為此需進一步改進螺釘結構及釘道周壁骨質強度，且盡可能的加大椎體內螺釘直徑（不增加椎弓根處螺釘直徑基礎上），增強螺釘的剪切應力及抗拔出能力[15-16]。本研究表2中可知觀察組脊髓神經損傷發生率及其損傷分級與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），與韓鵬勃等[16]研究結果基本一致。

綜上所述，PCS椎弓根螺釘系統具有操作簡單、安全微創、固定穩定、術后恢復快等特點，可作為脊柱創傷相關疾病治療的主要手段。

[1]伍紅樺，施建國，屈波，等.經傷椎椎弓根螺釘加強內固定+植骨治療胸腰段椎體骨折[J].中華創傷雜志，2013，29（12）：1190-1194.

[2]龔志強，姜曉幸，馮振洲，等.腰椎單雙側椎弓根螺釘固定后的有限元分析比較[J].復旦學報（醫學版），2013，40（2）：187-192.

[3]宋元進，孫海燕，王謙軍，等.后路短節段固定結合傷椎固定經椎弓根植骨治療胸腰段骨折[J].中國矯形外科雜志，2010，18（2）：110-112.

[4]魏世坤.經皮椎弓根螺釘內固定術臨床應用進展[J].重慶醫學，2012，41（32）：3440-3442.

[5]張亮，王靜成，馮新民，等.椎弓根螺釘內固定聯合椎體成形修復單節段胸腰椎骨質疏松性爆裂性骨折[J].中國組織工程研究，2014，12（17）：2722-2727.

[6]王洪偉，李長青，周躍，等.微創與傳統開放附加傷椎經椎弓根螺釘內固定手術治療胸腰椎骨折的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20（2）：112-116.

[7]戴海，黃宗貴，曾心一，等.AF椎弓根螺釘內固定系統用于胸腰段脊柱骨折39例療效觀察[J].山東醫藥，2009，49（19）：60-61.

[8]李現令，李現今，張學軍，等.脊柱椎弓根螺釘應用的生物力學特征[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（30）：5640-5645.

[9]殷建新，高坤.不同椎弓根螺釘螺紋設計及各種強化材料的拔出力比較[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（17）：3320-3323.

[10]武文亮.新型PCS椎弓根螺釘的錨定強度生物力學測試和有限元分析研究[D].濟南：山東大學，2011.

[11] Domonech J，Tormos J M，Barrios C，et al.Motor cortical hyperexcitability in idiopathic scoliosis：could focal dystonia be a subclinical etiological factor[J].Eur Spine J，2010，12（19）：223-230.

[12]夏天，董雙海，王雷，等.胸腰椎經皮椎弓根螺釘置釘的準確性分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23（9）：794-797.

[13]劉達，康夏，鄭偉，等.骨質疏松綿羊腰椎膨脹式椎弓根螺釘與骨水泥強化椎弓根螺釘固定穩定性的動態比較研究[J].中國脊柱脊髓雜志，2014，24（8）：747-751.

[14]梁昌詳，詹世強，柯雨洪，等.PMMA增強的多孔中空椎弓根螺釘治療腰椎退變性疾病的療效和安全性[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23（11）：984-988.

[15]王磊，祁榮，康全明，等.后路椎弓根螺釘置入修復退行性腰椎側凸性椎管狹窄：矯正率及Cobb角恢復狀態[J].中國組織工程研究，2014，18（40）：6471-6475.

[16]韓鵬勃，郝世淵.PCS椎弓根螺釘治療脊柱創傷相關疾病的臨床效果分析[J].河北醫藥，2014，36（17）：2604-2606.