右美托咪啶對維庫溴銨靶控輸注的起效時間和臨床作用時間的影響分析*

孫岸靈 王鑫 梁倩 羅德興

右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，Dex激動 α2∶α1受體比例為 1620∶1，約是可樂定（α2∶α1=220∶1）的8倍。研究發現，右美托咪啶不影響維庫溴銨的起效時間，但可以顯著增加其神經肌松阻滯作用。當前，右美托咪啶復合其他藥物已經廣泛應用于全身麻醉[1-2]。但是，關于右美托咪啶對肌松藥的藥效影響研究較少，本研究觀察右美托咪啶對維庫溴銨靶控輸注藥效學的影響，并對其作用機理進行探討，為臨床推廣應用提供理論依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年3月-2014年6月擇期結腸癌根治術的患者60例，ASA分級為Ⅰ~Ⅱ級，排除嚴重心律失常、使用影響神經肌肉傳導藥物記錄、肌肉病變、電解質紊亂患者，采用雙盲對照將其隨機分為對照組和研究組，每組30例。對照組男18例，女12例，年齡（59.8±5.1）歲，體重（63.0±10.6）kg，給予常規維庫溴銨靶控輸注，研究組男16例，女14例，年齡（60.6±5.7）歲，體重（62.3±10.1）kg，在對照組基礎上加用右美托咪啶。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均不用術前藥，入室后常規開放靜脈通路，監測心電圖（ECG）、有創動脈血壓（SBP、MAP、DBP）、中心靜脈壓（CVP）、脈搏氧飽和度（SpO2）和BIS值。兩組患者均采用丙泊酚、瑞芬太尼、維庫溴銨靜脈靶控輸注氣管插管全麻。試驗組利用思路高CP-700 TCI型注射泵進行右美托咪啶泵注，泵注劑量為0.4 μg/kg，并在5 min完成泵注。之后進行120 min的靜脈維持泵注，維持劑量0.4 μg/（kg·h）。對照組于泵注方式予以同劑量生理鹽水輸注。然后使用思路高CP-700 TCI型注射泵持續輸注維庫溴銨。記錄持續輸注右美托咪啶后30 min（T1）、60 min（T2）、90 min（T3）、120 min（T4）的維庫溴銨血漿靶控濃度。誘導時血漿靶控濃度為0.3 μg/L，當T1/T4=0時行氣管插管。并采用TOF—Watch（r）SX（荷蘭）肌松監測監測神經肌肉功能，麻醉狀態下采用單刺激肌顫搐（Signal twitch stimulation T1），和 4 個成串刺激（Train of four，TOF，T4）。每個成串刺激間隔15 s，維持T1/T4=0。監測BIS值，維持一定的麻醉深度，兩組患者BIS值維持在40~50之間。

1.3 監測指標 患者麻醉前（T0）、持續輸注右美托咪啶后30 min（T1）、60 min （T2）、手術結束時（T3）的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），記錄兩組起效時間、臨床時效時間和維庫庫溴銨靶控濃度，觀察兩組不良反應發生情況。1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時段的血流動力學變化比較 研究組T1及之后各時段的HR、SBP、DBP顯著低于對照組（P<0.01），差異具有統計學意義，見表1。

表1 兩組各時段血流動力學變化比較（x-±s）

2.2 兩組起效時間、藥物作用時間和維庫溴銨維持的靶濃度比較 研究組起效時間與對照組無顯著差異（P>0.05），但藥物作用時間和維庫溴銨靶控濃度顯著降低（P<0.01），見表2。

表2 兩組起效時間、藥物作用時間和維持靶濃度的比較（x-±s）

2.3 兩組不良反應比較 研究組僅出現1例拔管后肌松殘余，而對照組有6例，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組拔管有4例出現呼吸抑制，而對照組有5例，比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組拔管后呼吸抑制、肌松殘余發生率比較 例（%）

3 討論

隨著群眾生活水平的提高，舒適化醫療將成為醫療行業發展的趨勢。為使患者更安全舒適地度過圍手術期，右美托咪啶無疑是一種好的藥物選擇。研究發現右美托咪啶具有抗交感、鎮靜和鎮痛的作用，而無呼吸抑制[3-4]。右美托咪啶為高效α2-腎上腺素能受體激動劑[5]，對α2-腎上腺素能受體作用是可樂定的8倍，且半衰期短，用量很小，具有抗交感、鎮靜和鎮痛的作用。右美托咪啶還能降低麻醉劑的用藥劑量，改善手術中血液動力學的穩定性和降低心肌局部缺血的發生率[6-7]。右美托咪啶在維持鎮靜中的作用不遜色于咪達唑侖和異丙酚，亦能夠減少瑞芬太尼的用量。成功應用于臨床鎮靜及各種臨床手術麻醉。

術前對患者進行麻醉誘導后，患者體內的保護性反射受到抑制，導致麻醉誘導后和氣管插管前這段時間，患者極易出現胃內容物反流，增加誤吸發生的風險，尤其是急診飽胃患者，因此需要一種快速起效的肌松藥以達到氣管插管的效果。肌松藥物的起效快慢很大程度上決定氣管插管的時機，縮短肌松藥物的起效時間可以縮短全麻誘導時間，減少返流誤吸的可能[8-9]。針對擇期手術患者一般選擇非去極化肌松藥，因為去極化肌松藥物—琥珀膽堿雖然起效快，給麻醉醫師帶來良好的插管時間，但是該藥物也會給患者帶來術后肌肉酸痛、血鉀升高以及胃內高壓等嚴重術后不良反應，因此，琥珀膽堿在擇期手術中應用很少。非去極化肌松藥物與受體上的乙酰膽堿結合部分結合后，能夠有效阻止乙酰膽堿與受體進一步結合，同時非去極化肌松藥物與乙酰膽堿結合后不會對受體構型產生影響，因此，導致離子通道不開放，這樣就無法產生去極化，從而也就阻止了患者體內神經肌肉興奮的傳遞。維庫溴銨就是廣泛應用的一種中時效的非去極化肌松藥，它不釋放組胺，其藥物動力學與羅庫溴銨相同，同時具有較小的不良反應發生率。維庫溴銨的起效時間較短，在2~3 min之間，略長于羅庫溴銨。維庫溴銨主要作用部位為突觸前受體，其阻滯神經肌傳導起效時間也是通過藥物與患者神經突觸前受體結合來實踐，而這個部位結合與突觸后受體的生物效應完全不同，在突觸前不會出現生物相結合，同時作用的消除也是通過突觸后的作用來實現。維庫溴銨如果大劑量使用容易導致患者恢復指數增大，重復用藥甚至可能出現藥物積累現象。

臨床麻醉中，影響維庫溴銨肌松作用的起效時間和臨床時效的因素很多，包括年齡、體重、性別以及麻醉藥物的選擇等。動物實驗表明預先給予大劑量的右美托咪啶能增強維庫溴銨的肌松效應[5]，且其作用并不依賴于α2受體。為了更好地探討右美托咪啶能增強維庫溴銨的影響，本研究從起效時間和臨床作用時間兩個方面對右美托咪啶對維庫溴銨靶控輸注肌松作用的影響進行了分析。本次研究結果顯示，右美托咪啶和生理鹽水首劑量前，兩組患者的血壓和心率經比較差異均無統計學意義，分析可能是因為肌松校正需要一定的作用時間。但在持續輸注右美托咪啶后30 min（T1）、60 min（T2）、手術結束時（T3）觀察組的血壓和心率均顯著低于對照組。兩組患者在肌松效應起效時間方面經比較差異無統計學意義，但在肌松效應的臨床作用時間方面，觀察組顯著長于對照組，且維庫溴銨靶控濃度顯著低于對照組。即提示，右美托咪啶會對維庫溴銨靶控輸注藥效學產生一定的影響，有效延長其臨床作用時間。分析原因，是因為右美托咪啶可以發揮出有效的鎮痛、鎮靜、抗交感作用，并在有效降低血壓的同時減少肝、腎血流，而維庫溴銨主要通過腎進行代謝與排泄[10-11]。于是，右美托咪啶通過對患者肝腎血流的影響，對維庫溴銨的藥代動力學產生影響，使之半衰期發生變化，出現明顯的延長，從而導致肌松效應臨床作用時間的有效延長[12-13]。另外國內有關學者研究發現，Dex對清醒患者產生明顯鎮靜效應，并能加深全麻患者的麻醉深度，在丙泊酚-雷米芬太尼-羅庫溴銨靜脈全麻中，能減少靶控輸注丙泊酚的用量[14-15]。Beom等[16-17]研究表明靜脈麻醉藥咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、異丙酚對非去極化肌松藥的效應無明顯影響。

另外，本次研究還觀察到，兩組患者拔管后肌松殘余發生率經比較存在顯著差異，觀察組顯著低于對照組，且拔管后呼吸抑制發生率經比較差異無統計學意義。表明觀察組的不良反應相對較少，即提示，在維庫溴銨靶控輸注中應用右美托咪啶可以有效減少不良反應的發生，提高臨床麻醉的安全性。但受樣本容量和觀察時間等因素的影響，本研究所得到的相關結果以及最終的結論等可能存在一定的局限性。因此，本研究還存在不足之處，還需要在今后予以進一步分析研究。

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