經皮加壓鋼板與空心加壓螺釘治療中青年移位型股骨頸骨折的療效對比觀察*

林明 車群江 梁海波

近年來股骨頸骨折患者發生率呈現明顯增高的趨勢，對于股骨頸骨折的臨床研究也逐漸增多[1-2]。中青年股骨頸骨折患者活動度較大，功能要求較高，臨床治療往往需要進行內固定治療[3-4]。中青年移位型股骨頸骨折多是由于高能量暴力造成的，臨床上要求手術解剖復位，通過穩定的內固定，從而提高骨折愈合效率和預后功能恢復效果[5-6]。本研究通過對本院中青年移位型股骨頸骨折患者臨床資料進行分析，擬探討有效治療股骨頸骨折患者的方式，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨外科2013年1月-2014年10月收治的50例中青年移位型股骨頸骨折患者的臨床資料進行分析，依據固定方式不同進行臨床分組，經皮加壓鋼板組25例，男14例，女11例，年齡26~61歲，平均（49.5±10.4）歲，骨折原因：摔倒傷12例，車禍事故10例，高空墜落3例。骨折分型：Garden III型14例，Garden IV型11例，按照骨折位置分型：頭下型9例，經頸型13例，基底型3例。空心加壓螺釘組25例，男12例，女13例，年齡24~62歲，平均（48.1±11.0）歲，骨折原因：摔倒傷13例，車禍事故11例，高空墜落1例。骨折分型：Garden III型12例，Garden IV型13例，按照骨折位置分型：頭下型10例，經頸型12例，基底型3例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 經皮加壓鋼板組以X線透視在小轉子上緣向下做一個2 cm的手術切口，平行方向將髂脛束切開，對股外側肌進行鈍性分離，將導針套筒手柄的加壓鋼板貼著股骨，向著遠端的方向插入。鋼板緊貼在股骨干并行長軸方向，遠端股骨頸加壓螺釘位置在股骨距離切線上方2~3 mm的位置。從中間股骨干釘孔進行定位，做3~4 cm的切口，插入經皮持骨鉗，鋼板的遠端在股骨的外側固定，經貼在股骨干。沿著遠端股骨頸鉆入導針，通過X線透視促使導針位置保持在股骨距切線上方2~3 mm，側位位置在股骨頭中央部位。向內打入蝴蝶釘促使其在鋼板近端固定，進一步進行擴孔，放置第一枚股骨頸加壓螺釘。逐步放置3枚適宜的股骨干螺釘，放置第2枚股骨頸加壓螺釘。

空心加壓螺釘組通過C型臂X線機進行定位，在左側股骨大轉子下方做一個5~6 cm的縱形切口，將皮膚、皮下組織、闊筋膜和股外側肌依次切開，在平行導向器的方向對3枚平行導針進行定位，在股骨頸前面打入一個螺紋導針，對股骨頸前傾角進行確認，然后將定位導針鉆入，其中一枚導針沿著股骨距方向，另外一枚沿著股骨頸的方向，通過C型臂，兩枚導針在前后位方向和軸位的方向上和定位前傾角的導針保持平行，在定位導針上放置平行導向器，導針穿過導向器中央，保持呈現菱形的排列，調節導向器的位置，導向器上倒等邊三角形排列，三個周邊針孔打入，促使導針到達股骨頭軟骨下方。第一枚螺釘所在的位置與股骨頸中下段靠近著股骨距，注意防止骨折斷端內翻；第二枚螺釘在股骨頸中段偏后方向，從而維持股骨頸前后方向進行復位；第三枚螺釘和第二枚螺釘保持在同一個水平的高度，位于股骨頭偏前方的位置。擰入空心加壓螺釘，釘尖距離股骨頭頂端0.5~1.0 cm為最佳，如果過短小于0.5 cm，提示螺釘有穿出股骨頭的危險。在擴孔時注意空心鉆不能彎曲，從而避免發生折斷。

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組手術時間、術中出血量、術后功能恢復時間情況。（2）觀察兩組術后功能恢復情況。對患者術后疼痛、步態、畸形、日常活動、行走方式、行走距離、活動范圍情況進行評價，評分總分為100分，優：術后功能評分90~100分；良：術后功能評分80~89分；可：術后功能評分70~79分；差：術后功能評分小于70分。優良=優+良。（3）觀察兩組術后并發癥情況。

1.4 統計學處理 采用統計學軟件SPSS 15.0建立數據庫，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、術后功能恢復時間比較 經皮加壓鋼板組手術時間、術中出血量、術后功能恢復時間均低于空心加壓螺釘組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、術后功能恢復時間比較（x-±s）

2.2 兩組術后功能評價情況比較 經皮加壓鋼板組術后功能優良率均優于空心加壓螺釘組，差異有統計學意義（ 字2=13.55，P<0.05），見表 2。

表2 兩組術后功能評價情況比較 例（%）

2.3 兩組術后并發癥情況比較 經皮加壓鋼板組股骨頭壞死、髖內翻、退釘發生率均低于空心加壓螺釘組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

股骨頸骨折在全身骨折中較為常見，其大約占所有骨折總發生率的2%左右，占髖部骨折的一半左右[7-8]。其往往是由于高能量的損傷引起的，同時往往合并有股骨干骨折，股骨頸骨折則可能被漏診[9-10]。股骨頸骨折如果發生移位，容易對旋股內側動脈造成損傷或者促使其發生扭曲變形，進而對股骨頭血供造成影響，導致股骨頭發生缺血性壞死[11-12]。Garden分型在臨床較為常用，一般情況I、II型屬于穩定型骨折，III型、IV型屬于不穩定型骨折[13-14]。中青年的股骨頸骨折往往由于暴力創傷引起的，骨折線更加垂直，骨折端受到剪切應力較大，容易發生移位，同時肌肉收縮引起的剪切力也會影響骨折端的愈合水平。股骨頸的特殊生理解剖位置，其骨折后血液供應相對較差，如果局部產生剪切力較大，容易發生股骨頭缺血性壞死，進而嚴重影響臨床治療效果[15-16]。股骨頸骨折固定的目的是需要抵抗扭轉的應力和剪切力，在允許軸向加壓的前提下，促進骨折愈合[17-18]。經皮加壓鋼板固定可以利用雙軸頭頸螺釘減少骨折端旋轉角度出現，促使其保持某一個固定的角度，同時經皮加壓鋼板固定可以有效的低于周期性軸向和扭轉造成的復合應力，生物力學穩定性較好[19-20]。經皮加壓鋼板遠端呈現骨膜刀樣設計，鋼板更加容易插入，同時也可以避免骨膜剝離，頭頸主釘呈現套筒式，并且在鋼板上進行鎖定，可以有效的滑動加壓作用，兩枚頭頸螺釘具有較強的抗旋轉負荷能力。有資料顯示，微創經皮鋼板治療是一種新型的鋼板固定方法，其應用的普通鋼板對于骨折斷端采用橋接固定，其皮膚切口較小，對于軟組織的剝離相對較少，骨折斷端進行復位時，不需要對骨折斷端骨膜和軟組織進行剝離，利于骨折端血運功能的恢復，促進骨折愈合。空心加壓螺釘具有很好的生物相容性，耐磨損、抗疲勞性較好，其中空結構可以緩解股骨頭具有的減壓作用，其占據股骨頸面積相對較小，對于股骨頭、股骨頸的血運干擾較小，三枚空心加壓螺紋釘呈現三角形分布可以和骨組織結構共同形成統一的立體框架，具有很好的抗剪切、抗折彎、抗扭轉的力量，生物力學強度較高，對于骨折斷端的穩定性比較好，可以有效地對股骨頭旋轉進行控制，提高骨折斷端之間的壓應力，從而減少骨折斷端的剪切力，促進骨折斷端更加緊密的接觸，促進骨折愈合。本研究3枚螺釘采用倒三角形的排列方式，在股骨頸張力側固定強度明顯提高，比較符合生物力學的原理。本研究通過分析本院骨外科2013年1月-2014年10月收治的50例中青年移位型股骨頸骨折患者的臨床資料，依據固定方式不同進行臨床分組，經皮加壓鋼板組25例和空心加壓螺釘組25例。結果經皮加壓鋼板組手術時間、術中出血量、術后功能恢復時間均低于空心加壓螺釘組，術后功能優良率均優于空心加壓螺釘組，股骨頭壞死、髖內翻、退釘發生率均低于空心加壓螺釘組，提示經皮加壓鋼板治療中青年移位型股骨頸骨折創傷小，療效明顯，值得臨床推廣應用。

表3 兩組術后并發癥比較 例（%）

[1]周昭群，Zweymtuller假體全髖關節置換治療老年移位性股骨頸骨折臨床療效分析[J].中國醫學創新，2013，10（6）：122-123.

[2]姜華.三種術式治療老年人股骨頸骨折療效對比[J].中外醫學研究，2011，9（18）：58-59.

[3]楊靈，龍成，張德盛，等.閉合復位多枚空心釘固定治療青壯年股骨頸骨折[J].中國醫學創新，2012，9（19）：21-22.

[4]嚴邦勝，于洋，黃偉，等.探討股骨頸骨折急診閉合復位兩枚空心釘內固定療效[J].中外醫學研究，2011，9（36）：122-123.

[5]謝學義，李金生，全髖關節置換術和骨折內固定術治療老年股骨頸骨折的臨床分析[J].中國醫學創新，2012，9（6）：30-31.

[6]李洪年.兩種手術方式治療老年股骨頸骨折的療效觀察[J].中外醫學研究，2014，12（26）：29-31.

[7]張貫林.人工股骨頭置換術治療24例股骨頸骨折臨床觀察[J].中國醫學創新，2013，10（4）：133-134.

[8]趙玉明，唐晶，戴勇，等.中老年股骨頸骨折全髖關節置換術和骨折內固定術臨床比較[J].中外醫學研究，2014，12（28）：10-12.

[9]田旭生，劉恒忠，范跟東.雙極人工股骨頭置換術治療高齡股骨頸骨折47例療效觀察[J].中國醫學創新，2013，10（1）：117-118.

[10]伏海平，李鑫，劉華興.空心加壓螺釘治療股骨頸骨折的體會[J].臨床骨科雜志，2014，17（4）：386-387.

[11] Huang T W，Hsu W H，Peng K T，et al.Effect of integrity of the posterior cortex in displaced femoral neck fractures on outcome after surgical fixation in young adults[J].Injury，2011，42（2）：217-222.

[12] Brandt E，Verdonschot N，Van Vugt A，et al.Biomechanical analysis of the percutaneous compression plate and sliding hip screw in intracapsular hip fractures：experimental assessment using synthetic and cadaver bones[J].Injury，2006，37（10）：979-983.

[13]李旭，尚希福，陳仲強.骨組織應力轉導過程中主要信號通路的研究進展[J].中華骨科雜志，2012，32（12）：1178-1181.

[14] Mukherjee P，Ashworth M J.A new device to treat intra capsular fracture neck of femur non union[J].Strategies Trauma Limb Reconstr，2010，5（3）：159-162.

[15]馬信龍，馬劍雄，馬韜，等.改良前后動態套筒式三翼釘固定股骨頸骨折的生物力學比較[J].中華骨科雜志，2012，32（12）：1166-1171.

[16] Brandt S E.A new and stable implant in the treatment of the intracapsular hip fracture：a case report[J].Injury Extra，2008，39（4）：137-139.

[17] Zielinski S M，Meeuwis M A，Heetveld M J，et al.Adherence to a femoral neck fracture treatment guideline[J].Int Orthop，2013，37（7）：1327-1334.

[18] Blomfeldt R，Tornkvist H，Eriksson K，et al.A randomised controlled trial comparing bipolar hemiarthroplasty with total hip replacement for displaced intracapsular fractures of the femoral neck in elderly patients[J].J Bone Joint Surg Br，2007，89（2）：160-165.

[19] Gjertsen J E，Vinje T，Engesaeter LB，et al.Internal screw fixation compared with bipolar hemiarthroplasty for treatment of displaced femoral neck fractures in elderly patients[J].J Bone Joint Surg Am，2010，92（3）：619-628.

[20] Waaler Bj?rnelv G M，Frihagen F，Madsen J E，et al.Hemiarthroplasty compared to internal fixation with percutaneous cannulated screws as treatment of displaced femoral neck fractures in the elderly：cost-utility analysis performed alongside a randomized，controlled trial[J].Osteoporos Int，2012，23（6）：1711-1719.