后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折臨床療效分析

陳志祥

[摘要] 目的 探討后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定在治療胸腰椎骨折方面的臨床價值。 方法 將我院骨傷科自2011年7月～2014年5月間收治的41例胸腰椎骨折患者作為觀察對象，對其實施后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，部分患者聯(lián)合外側植骨治療，觀察患者治療前后椎體前后緣高度、Cobb角及脊髓功能變化情況。 結果 手術均獲得成功，按照JOA評分標準，手術優(yōu)良率達87.8%，其椎體前后緣高度及脊髓功能較治療前明顯改善，差異比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折臨床效果顯著，可使受傷椎體復位，維持椎體的穩(wěn)定性，同時具有手術時間短、操作簡單、固定性好的優(yōu)點，值得推廣。

[關鍵詞] 后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定；胸腰椎骨折；療效

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）08-0056-03

[Abstract] Objective To explore the effect of posterior screw rod in treatment of thoracolumbar fractures. Methods A total of 41 patients with thoracolumbar fractures were as the observation objects who were treated by bone traumatology department in our hospital from July 2011 to May 2014. All patients were treated by posterior screw rod， and some patients were treated with bone graft. The fanterior trailing edge height， Cobb angle and the change of the spinal cord function were observed before and after treatment. Results All surgical were successful， and fine rate was 87.8% according to JOA scoring criteria. Fanterior trailing edge height and spinal cord function improved significantly than those before treatment（P<0.05）. Conclusion The posterior screw rod has a good clinical effect in the treatment of thoracolumbar fractures，and it can restore the injured vertebral body and maintain the stability of the vertebral body， which also has a shorter operation time， simple operation and good fixity of advantages， and it is worth promoting.

[Key words] Posterior screw rod system internal fixation； Thoracolumbar fractures； Effect

隨著當前經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，交通意外、高處墜落等意外傷害的事故率明顯上升，往往導致胸腰椎骨折脫位，而此類創(chuàng)傷常會伴有脊柱正常解剖結構及穩(wěn)定性遭到損傷，繼而引發(fā)脊髓、神經(jīng)受損[1]。目前，臨床上常運用后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，后路釘棒內(nèi)固定相對于前路內(nèi)固定而言，具有較為明顯的力學優(yōu)勢。而我院自2011年開展此項技術，獲得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

41例患者均是我院骨傷科自2011年7月～2014年5月收治的患者，其中男27例，女14例，年齡21～64歲，平均（41.6±4.7）歲，其中摔傷32例，車禍傷9例，胸椎多節(jié)段骨折7例，單節(jié)段椎體骨折34例；損傷最低平面為L4，最高平面為T7，包括胸椎骨折13例，腰椎26例，胸腰椎骨折2例；按照Denis分類：爆炸型9例，安全帶型13例，壓縮型7例，骨折脫位型12例；脊髓損傷分類按照ASIA標準：A級4例，B級11例，C級16例，D級10例，E級0例。合并其他損傷：四肢骨折者6例，骨盆骨折者3例，血氣胸者1例，休克者1例。1例休克患者經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)后實施手術。

1.2 診斷標準

胸腰椎骨折診斷標準參考趙定麟主編的《現(xiàn)代脊柱外科學》[2]。

1.3 納入標準

椎體粉碎性骨折；Ⅱ、ⅡA及Ⅲ型Hangman骨折；Ⅱ型齒狀突骨折；簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

麻醉藥物過敏者；凝血功能障礙者；嚴重肝腎功能障礙者；昏迷患者；Ⅰ、Ⅲ型齒狀突骨折；陳舊性齒狀突骨折；慢性頸椎退行性疾病；Ⅰ型Hangman骨折。

1.5 方法

所有患者實施后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，具體如下：所有患者均實施全麻，懸空腹部，于脊柱后正中線做切口，約6～8 cm，并充分暴露傷椎及上下各一椎體的橫突、棘突、關節(jié)突及椎板，采用Weinstein法確定進針部位，以小關節(jié)中線與小關節(jié)突下緣交點的外側3 mm做為胸椎的入釘點，以橫突水平分線與上關節(jié)突外緣垂直線的交點做為腰椎的進針點。清除進針部位的骨脊，以開口器開孔并用手錐沿椎弓根的方向進入椎體30～35 mm，然后用探針探察孔道的四周及底部，以確定在椎弓根內(nèi)。經(jīng)C型臂X線機透視定位，確定位置后植入定位針，并再次確定其位置及深度，擰入椎弓根螺釘，并根據(jù)患者椎體損傷情況，對椎管占位>30%者進行切除減壓，探察神經(jīng)根、脊髓、后縱韌帶及椎間盤的損傷情況，并在直視下進行復位。根據(jù)椎體的生理弧度對連接棒進行預彎，安裝連接棒并撐開復位，并對行椎板切除減壓的患者行植骨融合術，再次用C型臂X線機確認椎體高度基本恢復。常規(guī)生理鹽水沖洗切口，逐層縫合以關閉切口，留置負壓引流管。術后6～10周根據(jù)患者的恢復情況進行負重訓練。術后半年進行隨訪觀察。

1.6 療效評價標準[3]

根據(jù)JOA評分進行臨床療效評定，優(yōu)：治療改善率75%以上；良：治療改善率50%～74%；可：治療改善率25%～49%；差：治療改善率0%～24%。脊髓損傷分級，A：在損傷平面以下，無任何感覺和運動的功能存在；B：在損傷平面以下存在感覺功能，但無運動功能；C：在損傷平面以下存在感覺和運動功能，肌力在3級以下；D：損傷平面以下存在感覺和運動功能，且肌力≥3級；E：正常感覺和運動功能[3]。

1.7 統(tǒng)計學處理

運用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效分析

治療結束后，根據(jù)JOA標準，優(yōu)6例，良30例，可4例，差1例，手術優(yōu)良率達87.8%。

2.2手術前后椎體前、后緣高度及Cobb角變化

見表1。

2.3 手術前后患者脊髓功能變化情況分析

見表2。

3 討論

胸腰段骨折是脊柱外科中最常見的骨折，在有手術適應證的前提下，應盡早處理，而理想的治療是徹底減壓、減少骨性畸形、重建脊柱的穩(wěn)定性，從而促進脊髓神經(jīng)功能的恢復[4]。目前常用的減壓方式包括直接減壓及間接減壓兩種，直接減壓就是通過手術實現(xiàn)前方及后側路的減壓，但此種手術方式出血量較大、創(chuàng)傷性大，容易發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)損傷，造成不良后果。間接減壓則是經(jīng)過后路內(nèi)固定器械實現(xiàn)畸形矯正，并且通過植骨及后縱韌帶的伸展而實現(xiàn)椎管減壓。較理想的臨床后路內(nèi)固定術操作簡單、時間短、固定可靠并達到解剖復位和椎管徹底減壓，使骨折愈合良好、畸形不復發(fā)，并可實施早期下床康復鍛煉[5]。

3.1 胸腰椎骨折手術的必要性

胸腰椎骨折，特別是骨折脫位患者，其爆裂的骨折部分可突入椎骨，造成椎管狹窄及椎板下陷，引起脊髓神經(jīng)損傷。部分胸腰椎骨折患者，局部后凸會引起脊柱形態(tài)改變，導致胸腰椎的穩(wěn)定性喪失，容易引發(fā)慢性腰痛，故而對于無明顯神經(jīng)壓迫癥狀的不穩(wěn)定性骨折亦應當進行手術治療，以重建椎體的穩(wěn)定性，防止中晚期并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的目的

胸腰椎骨折患者往往伴有椎管狹窄、脊髓神經(jīng)受損等情況，治療不及時容易造成不可修復的損傷，因而必須適時進行手術治療，解除壓迫，恢復椎管正常狀態(tài)，糾正其狹窄，維持椎體穩(wěn)定，恢復椎體正常高度。后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定能夠通過后路切口在后路椎弓根的上下椎體兩側植入螺釘及連接棒，使其相鄰椎體暫時成為一個整體，進而維持其牢固性。在椎體當中，椎弓根的力學強度最大，其應力承受力較大，能夠起到較好的固定作用，進而實現(xiàn)治療恢復椎體高度，促進受損脊髓神經(jīng)修復的目的。后路釘棒內(nèi)固定治療胸腰椎骨折手術可消除畸形對于脊髓的壓迫， 恢復腰椎穩(wěn)定性和腰骶部的生物力學功能，消除神經(jīng)癥狀，重建脊椎正常序列[6]。

3.3 后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的優(yōu)點

后路釘棒內(nèi)固定相對于前路內(nèi)固定而言，具有較為明顯的力學優(yōu)勢。后路釘棒內(nèi)固定的固定位置為椎弓根，并用螺釘與連接棒實現(xiàn)椎體的結構重建，并且在空間上實現(xiàn)三維調(diào)節(jié)，實現(xiàn)對骨折部位的有效復位及固定。目前認為，后路釘棒內(nèi)固定具有以下優(yōu)點：①釘棒可根據(jù)骨折的弧度進行不通程度及弧形的預彎，繼而充分滿足不通骨折程度及方向的需求；②后路釘棒的棒體相對較長，能夠?qū)崿F(xiàn)相鄰椎體的充分固定，同時可滿足多個節(jié)段的固定需求，治療多節(jié)段骨折優(yōu)勢明顯；③后路釘棒系統(tǒng)可實現(xiàn)有效地糾正脊柱畸形，恢復其正常狀態(tài)。新型釘棒椎弓根內(nèi)固定裝置，可通過器械的撐開與旋轉(zhuǎn)立體矯正椎體的多方骨折、移位，尤其對于椎體爆裂骨折，可有效恢復壓縮椎體的高度，固定節(jié)段短，作用可靠，符合脊柱骨折三維固定的原理[7]；④連接棒為實體，不易折斷，且其材料為鈦合金，復檢時不會產(chǎn)生陰影。本研究過程中，通過后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折計41例，其中優(yōu)6例，良30例，可4例，差1例，手術臨床優(yōu)良率達87.8%，充分證實后路釘棒內(nèi)固定對于胸腰椎骨折患者的有效性；同時研究發(fā)現(xiàn)，患者手術前后的椎體前后緣高度、Cobb角及脊髓神經(jīng)功能較治療前明顯改善，也證實手術的臨床療效。董銀順等[8]運用后路釘棒內(nèi)固定治療胸腰段脊椎骨折獲得良好療效，認為釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)結構簡單、操作方便、復位確切、固定可靠，重建了脊柱的生理彎曲、椎體前緣高度恢復理想，是治療胸椎、腰椎骨折的理想方法。

3.4后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的手術時機及關鍵

一般情況下，在傷后2周內(nèi)實施手術，其治療效果最佳。具體情況應根據(jù)患者的傷情決定，存在神經(jīng)損傷癥狀及體征者，應盡早進行手術，越早手術越有利于盡早解除壓迫，進而越有利于神經(jīng)功能的恢復。若2周后進行手術，椎體高度雖可能恢復，但突入椎管內(nèi)的骨塊因纖維化、有機化而難以復位，且手術難度大， 增加神經(jīng)損傷的風險[9]。

本手術的關鍵在于正確地將螺釘置于椎弓根內(nèi)，以避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，同時也是胸腰椎骨折實現(xiàn)復位，固定的基礎。在手術過程中螺釘置入必須保證位點準確，方向正確，同時必須保障合適的深度。植入點的位置根據(jù)Weinstein法進行確定，同時，對于新鮮骨折患者，當其俯臥于脊柱手術支架上時，其后凸畸形可能出現(xiàn)自動糾正或椎體高度恢復正常的情況，此時進釘角度需參考C臂X線機，避免螺釘角誤入椎間孔或椎間隙。一般情況下，螺釘?shù)倪M釘深度以椎體的4/5為宜，若過短則可能導致固定強度減弱，引起脫釘，過長則容易損傷椎體前方的臟器及血管、神經(jīng)。C臂X線機成像是正確進釘?shù)幕颈Ｕ希谡麄€手術過程中需使用C臂X線機進行監(jiān)測，以準確了解進釘?shù)奈恢谩⒎较蚣吧疃取?/p>

3.5后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的潛在問題

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展及交通事業(yè)的不斷進步，胸腰椎骨折患者的數(shù)量明顯增加，而后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定在臨床的運用亦更為廣泛，其并發(fā)癥也日益被人們所發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為內(nèi)固定的松動或斷裂，容易造成椎體高度的改變及脊柱矯正的喪失，繼而造成脊髓損傷或二次手術。近年來有學者提出，進行后外側植骨融合可以促進骨折愈合，預防椎體塌陷，有效輔助椎弓根螺釘保持穩(wěn)定，防止發(fā)生斷釘、松動等問題[10，11]。本研究過程中，對于部分切除減壓的患者實施植骨治療，其臨床效果明顯，椎體高度恢復明顯。

綜上所述，后路釘棒內(nèi)固定治療胸腰椎骨折臨床效果顯著，可有效固定受傷椎體，恢復椎體高度，促進受傷神經(jīng)的修復進程，有利于改善患者預后，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2015-01-06）