高齡髖部骨折患者術后譫妄因素初步探討

王允彥　馬險峰　李明福　王海陸　李靜　田寶方　錢瑞華

摘要 目的：分析不同手術方式對高齡髖部骨折患者術后譫妄的影響，總結相關影響因素。方法：2007年8月-2010年8月收治高齡髖部骨折患者130例，根據手術方式的不同，分為兩組。結果：B組術后的譫妄發生率顯著低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）；A組首次及末次的DRS評分均顯著高于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）；B組的譫妄持續時間明顯比A組更短，差異有統計學意義（P<0.05）；A組的低氧血癥發生例數明顯比B組更多，差異有統計學意義（P<0.05）；B組在睡眠時間減少及疼痛評分方面，均顯著優于A組，差異有統計學意義（P<0.05）；B組術前血壓異常、電解質紊亂改善情況明顯優于A組，差異有統計學意義（P<0.05）；另A1組和A2組、B1組和B2組之間譫妄發生情況對比差異無統計學意義（P>0.05）。結論：高齡髖部骨折患者受心理因素、手術打擊、睡眠紊亂、藥物、年齡、血壓、電解質紊亂等因素影響，但不受術前麻醉方式影響，對于高齡髖部骨折患者行髖關節置換術治療，其發生譫妄的概率比行內固定術者更高，臨床上應當對髖關節置換術后譫妄的發生引起充分的重視。

關鍵詞 高齡患者；髖部骨折；譫妄；髖關節置換術

譫妄是術后患者常發生的一種精神錯亂癥狀，患者可伴有短暫性的睡眠、精神運動、思維、感受、注意力周期障礙器質性顱腦綜合征。為明確不同手術方式對高齡髖部骨折患者術后譫妄的影響，筆者對行不同手術治療患者的相關情況進行分析、比較，現報告如下。

資料與方法

2007年8月-2010年8月收治高齡髖部骨折患者130例，男71例，女59例，年齡75～89歲，平均（78.8±2.1）歲。均因外傷原因導致髖部骨折，其中股骨頸骨折68例，粗隆骨間骨折62例。排除多發傷、合并精神疾病、術前認知功能障礙、術后腦血管病患者。根據手術方式的不同，將130例患者分為A組（行髖關節置換術）、B組（行內固定術），每組65例，兩組患者在年齡、性別、認知功能、術前合并癥方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。另外，將A組分成兩個亞組，A1組（32例）和A2組（33例），其中A1組行髖關節置換術時，實施硬膜外麻醉，A2組行髖關節置換術時，實施全身麻醉；B組分成兩個亞組，B1組（32例）和B2組（33例），B1組行內固定術時，采取硬膜外麻醉，B2組行內固定術時，實施全身麻醉；A1組和A2組、B1組和B2組在年齡、性別、認知功能、術前合并癥方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

療效評價：譫妄診斷與評價：術后，使用CAM評分法對兩組患者的譫妄癥狀進行快速診斷，并應用神經錯亂鑒定法對兩組患者的精神狀況進行評估。CAM診斷主要包括4個方面：①注意力無法集中；②起病急，病情波動大；③意識水平發生改變；④思維無序。滿足①②③、①②④即可確診為譫妄。譫妄評估時間<5min，診斷符合率較高。在明確診斷為譫妄后，再使用DRS（譫妄嚴重程度評分）評價譫妄嚴重程度，DRS共包含10項，各項分值包括0、1、2、3、4分5個分值級，得分越高者病情越嚴重。相關因素評價：①術中及術后出血量；②術后疼痛情況：采用VAS（視覺模糊評價法）對患者的疼痛情況進行評價，分為無痛（0分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、劇烈疼痛（7～10分）；③睡眠時間減少情況。分為無明顯改變（當天睡眠時間減少≤1h）、輕度減少（睡眠時間減少1～2h）、明顯減少（睡眠時間減少≥3h）；④術后低氧血癥：SpO₂≤90%，同時PaO₂<60mmHg判定為低氧血癥；⑤分別在手術治療前后，對A、B兩組患者血壓及電解質代謝等進行檢測。

統計學方法：對上述兩組患者各項記錄數據進行分類和匯總處理，采取統計學軟件SPSS 19.0對上述匯總數據進行分析和處理，計量資料采取（x±s）表示，組間數據對比采取t檢驗；計數資料采取率（%）表示，組間率對比采取x²檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

結果

譫妄發生情況及與麻醉方式的影響：A組術后有16例發生譫妄，發生率24.6%（16/65）；B組有6例發生譫妄，發生率9.2%（6/65），B組術后的譫妄發生率顯著低于A組，對比差異統計學意義（P<0.05）；同時A組中A1組較A2組發生譫妄情況對比并差異無統計學意義（P>0.05）；B1組和B2組也相同，見表1。

DRS評分、出血量及譫妄持續時間對比：兩組患者在術中出血量及手術時間方面比較，差異均不具有統計學意義（P>0.05），A組的術后出血量為顯著高于B組，對比差異有統計學意義（P<0.05）；A組首次的DRS評分顯著高于B組，對比差異有統計學意義（P<0.05）；A組末次的DRS評分也顯著高于B組，P<0.05；B組的譫妄持續時間明顯比A組更短，對比差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

討論

從國內外調查研究結果來看，老年髖部骨折患者在術后發生譫妄的幾率15%～61%，是術后較為常見的一種并發癥。據相關文獻報道，全麻、術前合并癥和認知障礙、高齡、術后疼痛及低氧血癥、藥物不良反應、應激反應、睡眠障礙等，都是導致術后譫妄的重要因素。目前，關于手術方式與術后譫妄發生相關性的文獻報道較少。

本研究結果顯示，高齡髖部骨折患者受心理因素、手術打擊、睡眠紊亂、藥物、年齡、血壓、電解質紊亂等因素影響，但不受術前麻醉方式影響，對于高齡髖部骨折患者行髖關節置換術治療，其發生譫妄的概率比行內固定術者更高，因此，臨床上應當對髖關節置換術后譫妄的發生引起充分的重視。endprint