輸尿管鏡碎石術中出現并發癥后的分期手術

李曙光，李麗，倪永梁

(山東兗礦集團總醫院，山東濟寧，273500)

近年，隨著輸尿管鏡碎石術的廣泛開展與普及，其出血少、創傷小、康復快的特點已成為大家的共識，并逐步成為泌尿外科的常規手術。然而，與之相關的并發癥亦不容忽視，術中出現并發癥時處理方式不同會產生不同的結果。2010年1月至2014年6月我們術中及時發現18例并發癥并結束一期手術改為分期手術，避免了進一步手術可能導致的嚴重并發癥，提高了手術安全性，效果滿意。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2010年1月至2014年6月因單側輸尿管結石在我院行輸尿管鏡碎石術治療，術中發生輕、中度并發癥的18例患者納入本研究。18例患者中男10例，女8例;21～66歲，平均(43.23±15.76)歲。其中，輸尿管上段結石2例，中段結石6例，下段結石10例;左側11例，右側7例;患者均為單側結石。結石直徑1.0～2.0 cm，平均(1.41±0.36)cm。臨床表現為急性腎絞痛9例，肉眼血尿3例，體檢發現6例，病程2周至6個月。患者均行尿路平片+靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)檢查，可見輸尿管結石同時伴患側輸尿管腎盂不同程度積水擴張，其中輕度積水7例，中度積水9例，重度積水2例。18例患者均一期行輸尿管鏡下鈥激光碎石術，術中出現輸尿管黏膜下假道形成14例，輸尿管輕度穿孔2例，輸尿管內出血2例。

1.2 手術方法采用9.8 FWolf輸尿管硬鏡，患者取截石位，全麻。直視下輸尿管鏡順尿道進入膀胱，尋找輸尿管口，將斑馬導絲插入患側輸尿管，鏡端對準輸尿管口直接插入，沿導絲向上緩慢進鏡至輸尿管結石處，調低灌注泵壓力，進行鈥激光碎石。如術中發現輸尿管狹窄、黏膜游離度大，更換8.0 FStoze輸尿管硬鏡仍無法順利進鏡;或術中出現輸尿管黏膜下假道形成、輸尿管輕度穿孔、輸尿管內出血等并發癥且明顯影響手術時，應放棄一期手術，在C臂X線機監視下，緩慢將工作導絲置于腎盂，沿導絲留置5F雙J管。手術時間30～60 min，平均(48.53±8.26)min。術后預防性使用廣譜抗生素3 d，2～6周后行二期輸尿管鏡下碎石術。

2 結果

18例均成功置入5F雙J管，術后均未出現發熱、腰痛等癥狀。對于輸尿管黏膜損傷、黏膜下假道形成、輕度輸尿管內出血患者，2～4周后行二期輸尿管鏡下鈥激光碎石術;輸尿管輕度穿孔、較重輸尿管內出血患者，6周后行二期輸尿管鏡下鈥激光碎石術。患者拔出雙J管后均進境成功。鏡下見原一期手術出現的輸尿管黏膜損傷、黏膜下假道及穿孔己完全再生恢復，部分黏膜可見小蒼白點形成。18例二期輸尿管鏡手術均行鈥激光成功碎石，手術順利。術后恢復順利，兩周后拔出雙J管。術后3個月患者均復查B超，提示結石均排凈，輕度積水消失，中、重度積水明顯改善。隨訪6～12個月后，患者均未出現輸尿管狹窄、閉塞等嚴重并發癥。

3 討論

目前，輸尿管鏡碎石術已是處理輸尿管及腎盂腎盞內結石的主要手段之一，具有創傷小、手術時間短、碎石效率高、術后康復快、對輸尿管病變同時具有診斷與治療作用等優點。然而，由于存在術者操作技術不夠嫻熟，器械配備未能完善或患者自身輸尿管存在不良狀態等原因，輸尿管鏡操作存在一定的術中并發癥。早前文獻報道術中并發癥發生率為2%～8%［1］。為此，我們探索了在輸尿管鏡術中出現輕、中度并發癥且明顯影響繼續手術操作的可行性與安全性時，采用分期輸尿管鏡手術治療。

3.1 常見的術中并發癥

3.1.1 輸尿管黏膜損傷、輸尿管黏膜下假道形成這是輸尿管鏡術中最常見且容易被術者忽視的并發癥之一。好發于輸尿管口、輸尿管膀胱壁間段、輸尿管扭曲成角處、結石嵌頓處輸尿管。發生于輸尿管口、輸尿管膀胱壁間段往往與患者輸尿管開口狹窄有關。術中如能及時發現，回抽導絲，并在輸尿管鏡直視下放回正確管腔內，可不造成嚴重危害，亦可繼續手術操作。否則，繼續沿假道用力插入導絲，可導致黏膜損傷擴大，甚至撕脫、斷裂。其應對措施有:術前行IVU仔細了解輸尿管走向及結石嵌頓情況;術中如發現輸尿管開口狹窄，應對輸尿管鏡能否通過有所預判，及時更換細鏡;術中動作輕柔，切忌盲目用力，導絲插入遇阻力時可回抽少許后變動角度嘗試滑入;必要時經輸尿管鏡直視下或X線機監視輔助下插入導絲。本組研究中14例出現輸尿管黏膜損傷、黏膜下假道形成，由于術中操作不當，導致黏膜損傷0.5～1.5 cm，但均未造成穿孔、撕脫等嚴重并發癥，考慮手術的安全性，術中留置5F雙J管，2～4周后行二期輸尿管鏡碎石，術中可見原損傷黏膜修復良好，手術順利，術后未出現相應并發癥。

3.1.2 輸尿管穿孔亦是較常見的輸尿管鏡術中并發癥。Stoller等［2］報道1984～1992年5 117例輸尿管鏡手術，穿孔并發癥發生率為6.1%。通過設備技術的提高及術者技術的改善，近年國內外報道輸尿管穿孔發生率已小于1%［3］。常見原因可為長時間或不正確的碎石方式;強行擴張或通過狹窄段輸尿管;輸尿管黏膜下假道未被發現，進一步擴大損傷;術者動作粗暴等。輸尿管穿孔部位早期可見脂肪、筋膜組織，灌注液可外滲。術中一旦發現輸尿管穿孔，應立即調低或關閉灌注泵壓力，如果結石已被取出，可留置雙J管，黏膜自行修復能力強，可不出現嚴重結果;如果穿孔后結石仍未取出，且輸尿管穿孔面積較大，應立即中轉開放手術取石，并行輸尿管修補術。本研究中，2例患者一期術中結石取出前較早發現輸尿管穿孔，且穿孔較小，立即停止手術操作后，在C臂X線機監視下置入工作導絲至腎盂，留置5F雙J管，其中1例因外滲液較多，術中留置腹膜后引流。2例患者術后均未出現發熱、腹脹、腰痛等癥狀。6周后再次行輸尿管鏡手術，碎石成功。3.1.3輸尿管內出血主要原因為操作過程中器械擦傷輸尿管黏膜，輕度出血適當加大灌注液沖洗壓力使術野清晰，可不予處理。一旦發現嚴重并發癥，伴大量出血，如穿孔、撕裂等，應進行相應處理。本研究中2例患者出現術中較多持續性出血，且術中視野明顯模糊，影響手術操作，輕度增大灌注液壓力未能使術野清晰，考慮手術安全性，先留置雙J管，術后予以廣譜抗生素抗感染治療3 d，6周后行二期輸尿管鏡手術，術中注意操作輕柔、精細，2例患者均未再出現大量出血，應用鈥激光碎石成功。

3.2 術中嚴重并發癥輸尿管黏膜長段撕脫、輸尿管撕脫、斷裂，是輸尿管鏡術中最嚴重的并發癥，多出現在輸尿管中上段，操作動作過于粗暴，鏡體擺動過大，未發現穿孔、黏膜下假道形成仍盲目進鏡等是其主要原因。然而，術者只要謹慎操作，輸尿管撕脫、斷裂是完全可避免的，一旦發生輸尿管撕裂，應立即停止操作，及時選擇開放手術處理結石并行輸尿管吻合術。本組未發生嚴重并發癥。

一期輸尿管鏡手術，由于術中操作不當，器械及配套設施未完善，或患者自身輸尿管存在不良狀態如狹窄扭曲等，造成本組18例患者術中出現輸尿管黏膜下假道形成、輸尿管輕度穿孔、輸尿管內出血等輕、中度并發癥，如果繼續手術操作，反復嘗試進鏡，可加重輸尿管黏膜水腫、損傷及出血，穿孔部位容易擴大，黏膜下假道可能由原輕微損傷不斷加重，導致穿孔、撕裂等嚴重結果。因此，我們及時放棄繼續手術，留置D-J管，準備二期手術。

早前動物實驗結果證明，輸尿管內切開后黏膜可在3周后完全愈合，Mandhani等［4］報道52例行輸尿管內切開的患者，留置雙J管2周后黏膜均可完全愈合，因此提出輸尿管內留置導管2周足以使損傷黏膜愈合，長期留置導管反而會加重局部炎癥反應，促使纖維化形成。文獻報道［5］，雙J管留置過程中可主動擴張輸尿管，顯著降低輸尿管黏膜炎癥反應，減輕水腫，通暢引流。對于輸尿管穿孔者，4～6周可恢復連續性。因此，對于輸尿管黏膜損傷、黏膜下假道形成患者，我們一般于2～4周后行二期手術;對于輸尿管穿孔者，6周后行二期手術。

總之，隨著輸尿管鏡器械及配套設備的改進，術者操作技術水平的不斷提高，輸尿管鏡術中并發癥發生率會進一步降低。我們認為，在輸尿管鏡碎石術中，如果發生輸尿管黏膜損傷、輸尿管黏膜下假道形成、輸尿管小穿孔、持續較多出血等輕中度并發癥時，應當機立斷，立即放棄繼續手術的嘗試，一期留置雙J管，等待2～6周后行二期輸尿管鏡碎石術，此法是減少術中嚴重并發癥發生、避免術中轉開放手術的有效方法。

［1］ 胡衛列，何恢緒，呂軍，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管中下段結石伴息肉(附56例報告)［J］.中國微創外科雜志，2002，2(z1):86-87.

［2］ Stoller ML，Wolf JS Jr，Hofmann R，et al.Ureteroscopy without routine balloon dilation:an outcome assessment［J］.JUrol，1992，147(5):1238-1242.

［3］ Harmon WJ，Sershon PD，Blute ML，et al.Ureteroscopy:current practice and long-term complications［J］.JUrol，1997，157(1):28-32.

［4］ Mandhani A，Kapoor R，Zaman W，et al.Is a 2-week duration sufficient for stenting in endopyelotomy?［J］.JUrol，2003，169(3):886-889.

［5］ Lawrentschuk N，Russell JM.Ureteric stenting 25 years on:routine or risky?［J］.ANZ JSurg，2004，74(4):243-247.