老齡化形勢下我國農(nóng)民醫(yī)療保健支出的影響因素研究

■饒曉輝 欒佳蓉

一、引言

改革開放以來，隨著我國農(nóng)民生活水平的不斷改善，我國農(nóng)民對生活品質(zhì)的要求也隨之上漲，但與城市居民醫(yī)療支出相比較，我國農(nóng)民醫(yī)療保健支出的增長仍較緩慢，“看病難、看病貴”仍制約著農(nóng)民醫(yī)療保健支出的增加。與此同時，日益嚴(yán)峻的銀發(fā)浪潮引起社會的廣泛關(guān)注，農(nóng)村老齡化率從1990年的5.74%上漲至2012年的10.06%，隨著年齡的增長人必然會面臨身體機能退化、慢性病以及健康意外等風(fēng)險。站在醫(yī)學(xué)角度看此問題，老年人在生理、心理等各方面更具脆弱性，更加容易對醫(yī)療健康產(chǎn)生訴求。

對于醫(yī)療保健支出的相關(guān)研究，國外起步較早。但由于計量方法與變量選擇方面存在差異，這些研究對醫(yī)療保健支出影響因素的看法并不完全一致。Newhouse(1977)首先對醫(yī)療支出的收入彈性展開研究，使用橫截面數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)彈性值大于1，認(rèn)為醫(yī)療支出是“奢侈品”[1]。而Murthy和Ukpolo(1994)利用美國1960—1987時間序列數(shù)據(jù)，進一步添加除收入外的解釋變量，引入醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)師數(shù)、老齡化率等，其結(jié)論表明，醫(yī)療支出的收入彈性為0.77，與橫截面數(shù)據(jù)得到的結(jié)論相反，在這里，醫(yī)療支出成為了必需品[2]。而隨著面板數(shù)據(jù)在經(jīng)濟研究中的廣泛應(yīng)用，L.Di matteo(2003)利用美國1980—1987各州面板數(shù)據(jù)，分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)療支出的收入彈性呈現(xiàn)明顯的地區(qū)差異，低收入地區(qū)彈性高于高收入地區(qū)[3]。而Anindya(2005)運用國家間的面板數(shù)據(jù)將影響醫(yī)療支出的各種變量歸納為需求面和供給面，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在僅考慮收入作為自變量的條件下，收入彈性顯著大于1，在添加除收入外的其他需求因素作為解釋變量條件下，收入彈性為0.8，在綜合分析了供給與需求因素的條件下，醫(yī)療支出收入彈性降為0.51[4]。

關(guān)于醫(yī)療保健支出，我國直到近十年才開始廣泛研究。趙郁馨等(2000)認(rèn)為農(nóng)民衛(wèi)生總費用的收入彈性在我國為1.2[5]，而陳洪海等(2005)研究卻認(rèn)為收入彈性應(yīng)為1.32[6]。歐陽志剛(2007)使用面板協(xié)整方法對1992—2005年間農(nóng)民衛(wèi)生支出的相關(guān)影響因素進行探討，其結(jié)論表明藥價、醫(yī)療服務(wù)價格的上升對我國農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生支出有負(fù)向作用，而收入對農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生支出有正向作用，其中，欠發(fā)達區(qū)域的收入彈性更大[7]。而趙振然(2014)運用固定效應(yīng)模型探討1993—2012年間我國不同地區(qū)間農(nóng)民醫(yī)療保健支出水平的影響因素，其結(jié)果顯示收入、醫(yī)療服務(wù)水平、教育等因素能顯著地提高我國農(nóng)民的醫(yī)療支出，其中，收入彈性東部大于西部[8]。徐芳等(2014)運用傳統(tǒng)的OLS方法對1995—2010年間的面板數(shù)據(jù)進行回歸，其研究表明，供給因素是影響醫(yī)療支出增長的最主要因素，并預(yù)測在將來，老齡化對醫(yī)療支出的增長作用會越來越大[9]。

從文獻的歸納中，可以看到:一方面，從解釋變量的選取來看，已有的文獻更多地側(cè)重于考察收入、藥品價格等需求面因素，而很少同時結(jié)合醫(yī)師數(shù)等供給面因素和老齡化等結(jié)構(gòu)面因素;另一方面，從計量方法來看，多數(shù)研究使用面板數(shù)據(jù)進行固定效應(yīng)檢驗或僅使用時間序列進行分析，很少有研究使用面板協(xié)整方法。鑒于此，有別于以往研究，本文利用中國31個省2002—2012年間的面板數(shù)據(jù)，基于面板協(xié)整模型，考察我國農(nóng)民醫(yī)療保健支出與農(nóng)民收入、藥品價格、病床數(shù)、農(nóng)村老齡化水平間的關(guān)系。同時，考慮到我國各地區(qū)農(nóng)村發(fā)展水平存在較大差距，對全國、東部、中西部地區(qū)分別進行研究。

二、農(nóng)民醫(yī)療保健支出影響因素

(一)收入水平

Grossman于1972年首次提出了健康資本需求模型，他將醫(yī)療保健需求視為人力資本中的一種健康資本，在Grossman的健康資本需求模型中，工資被認(rèn)為是最重要的影響因素，一方面，工資率上升時，健康投資的回報率上升，從而增加醫(yī)療保健需求;另一方面，對醫(yī)療保健的投資將使健康資本得到提高，增加個人效用，從而引致醫(yī)療保健需求的大幅度增加。而在農(nóng)村，一般使用農(nóng)民純收入代替農(nóng)民工資。

(二)藥品價格

在經(jīng)濟學(xué)中，價格是影響需求的重大因素。同樣的，藥品價格也會影響醫(yī)療保健需求。在正常情況下，需求和價格成反比，即藥品價格越高時，對藥品量的需求量越低，反之亦然。

(三)醫(yī)師數(shù)與病床數(shù)

在健康經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域，存在“羅默法則”一說，意思是“只要有醫(yī)生，有病床，就有人來看醫(yī)生，就有人來用病床”，這與經(jīng)濟學(xué)中供給引致需求的理論不謀而合。產(chǎn)生羅默法則的原因就在于醫(yī)療市場的信息不對稱。醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的代理人，在追求自身效用最大化的同時，也會憑借其信息上的優(yōu)勢，在診療過程中對病人提供過多的本不必要醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，比如本來不需要買昂貴的進口藥物或本來不需要住院，而醫(yī)生為了提高其收入，會選擇讓病人買進口藥、住院，從而引起醫(yī)療保健支出的增加。

(四)老齡化水平

改革開放以來，人口紅利的釋放使得我國經(jīng)濟得到較快的發(fā)展，但近十年來，由于生活水平的改善，人口老齡化趨勢不可遏制。按照國際上標(biāo)準(zhǔn)，一個地區(qū)60歲以上老年人達到總?cè)丝诘?0%則進入老齡化社會，而我國農(nóng)村老齡化率從1990年的5.74%上升至2012年的10.06%，這說明我國農(nóng)村也進入了老齡化社會。從經(jīng)濟學(xué)的觀點來看，健康投資的折舊率與其年齡呈現(xiàn)正向關(guān)系，當(dāng)一個地區(qū)人口結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時，老年人口的比例提高后，其對醫(yī)療保健的需求也相應(yīng)提高，因此醫(yī)療保健支出也隨之上升。而在我國農(nóng)村，這場“銀發(fā)浪潮”更應(yīng)值得我們關(guān)注，農(nóng)村的老人在享受醫(yī)療服務(wù)上，相比年輕人更具弱勢，由于生活上的貧困，農(nóng)村老人往往選擇不去看病，而東西部之間的差異，更加劇了這種醫(yī)療資源分配上的矛盾，“未富先老”仍是社會高度關(guān)注的一個話題，所以在老齡化背景下對醫(yī)療支出進行探討，其意義十分重要。

三、實證分析

(一)模型設(shè)定與數(shù)據(jù)說明

本文利用我國各省份間的面板數(shù)據(jù)，探討各變量對農(nóng)民醫(yī)療保健支出的作用程度。其中HCEPit表示i地區(qū)t時期的農(nóng)民實際醫(yī)療保健支出，INCit表示農(nóng)民實際人均純收入，DPit表示藥品價格，BEDit表示每千人口病床數(shù)，AGEit表示農(nóng)村老齡化水平，αi表示截距項，本文的模型設(shè)定如下:

這里之所以將其中4個變量以對數(shù)的形式出現(xiàn)，主要原因在于一方面對數(shù)值較大的變量取對數(shù)有利于消除異方差，而BED本身數(shù)值較小，可以不對其取對數(shù)，另一方面對變量取對數(shù)也可以更好地反映變量間的長期彈性關(guān)系。如果模型(1)的各變量服從面板單位根過程，并且其回歸殘差εit為平穩(wěn)序列，則意味著模型(1)為面板協(xié)整模型。

根據(jù)我們所能搜集到的樣本數(shù)據(jù)，我們選取的樣本期為2002—2012年，時間跨度有11年，為了反映區(qū)域差異，我們將全部樣本分為全國、東部、中西部地區(qū)①，實證分析中所采用的數(shù)據(jù)來自歷年的《中國統(tǒng)計年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》以及《中國人口和就業(yè)統(tǒng)計年鑒》，其中農(nóng)民人均醫(yī)療保健支出和農(nóng)民人均純收入用物價指數(shù)(2002＝100)換算成實際數(shù)據(jù)，農(nóng)村藥品價格用城鄉(xiāng)平均藥品價格指數(shù)(2002＝100)表示，每千人口病床數(shù)用醫(yī)院和衛(wèi)生院床位數(shù)占人口總數(shù)的比重表示，農(nóng)村老齡化水平用60歲及以上農(nóng)村人口占農(nóng)村總?cè)丝诒戎乇硎尽?/p>

表1面板數(shù)據(jù)的單位根檢驗

表3 面板數(shù)據(jù)的DOLS 估計及檢驗結(jié)果

(二)面板單位根檢驗

本文運用EVIEWS 8.0軟件分別對面板數(shù)據(jù)LNHCEP、LNINC、LNDP、BED、LNAGE進行單位根檢驗，本文采用基于相同根情況下LLC單位根檢驗和基于不同根情況下Fisher-ADF單位根檢驗方法，表1給出了這兩種檢驗方法的結(jié)果。

由表1可知，除了東部地區(qū)的LNDP與BED外，兩種檢驗方法都支持變量為I(1)的結(jié)論，而東部地區(qū)LNDP的LLC檢驗方法及東部地區(qū)BED的Fisher-ADF檢驗方法也支持?jǐn)?shù)據(jù)為I(1)，綜上，所有變量均為 I(1)。

(三)面板協(xié)整檢驗

面板數(shù)據(jù)服從單位根過程是協(xié)整檢驗的基礎(chǔ)，下一步和Kao(1999)[10]提出的面板協(xié)整檢驗方法對數(shù)據(jù)進行協(xié)整檢驗。

Kao檢驗的ADF統(tǒng)計量均在1%的顯著性水平下拒絕了“不存在協(xié)整關(guān)系”的原假設(shè)，所以，全國、東部、中西部地區(qū)的農(nóng)民人均醫(yī)療保健支出、人均純收入、藥品價格、病床數(shù)及老齡化率之間存在協(xié)整關(guān)系，那么變量之間的作用大小及方向又如何呢?本文下一步進行面板協(xié)整方程的估計。

(四)面板協(xié)整方程估計及長期均衡分析

本文采用Kao和Chiang(2000)[11]提出的組間動態(tài)最小二乘法估計量(DOLS)進行估計，結(jié)果如表3。

表3的估計結(jié)果表明，絕大部分系數(shù)估計值高度顯著，僅有3個系數(shù)不顯著，由于樣本容量存在局限性，部分系數(shù)的不顯著并不會影響最終估計結(jié)果的解釋力度。從系數(shù)的正負(fù)方向來看，各系數(shù)的正負(fù)方向均可以用理論解釋，而從系數(shù)的大小來看，不同地區(qū)間系數(shù)值存在較大區(qū)別，這一結(jié)果也表明影響醫(yī)療保健支出的因素存在較大的地區(qū)差異性。其中，β1表示農(nóng)民收入的需求彈性，三個區(qū)域的結(jié)果都顯著為正;β2表示藥品價格的需求彈性，三個區(qū)域的結(jié)果都為負(fù)值，但東部地區(qū)結(jié)果較不顯著，β3表示醫(yī)療保健支出關(guān)于病床數(shù)的半彈性，雖然三個區(qū)域的結(jié)果都為正，但是全國和東部地區(qū)的彈性值都較不顯著。β4表示醫(yī)療保健支出關(guān)于農(nóng)村老齡化程度的彈性，結(jié)果顯示三個區(qū)域的需求彈性都顯著為正。由此表明，農(nóng)民收入的提高、病床數(shù)的增加、老齡化率的上升有助于農(nóng)民增加醫(yī)療保健支出，而藥品價格的上漲阻礙了農(nóng)民增加醫(yī)療支出。

進一步分析來看，無論是全國，還是東部與中西部地區(qū)，農(nóng)民醫(yī)療保健支出對收入的彈性均顯著小于1，同時通過各系數(shù)值的大小比較可以得出，在農(nóng)民醫(yī)療保健支出的影響因素中，收入仍是最主要的。

從農(nóng)民醫(yī)療保健支出對藥品價格的彈性結(jié)果來看，東部地區(qū)與中西部地區(qū)分別為-0.149與-1.108，這一結(jié)果反映出，藥品價格上漲1%所導(dǎo)致中西部地區(qū)農(nóng)民醫(yī)療保健支出下降的程度將大于東部地區(qū)，我國東部地區(qū)大部分為較發(fā)達省份，無論在人均收入上，還是享受醫(yī)療保健服務(wù)的條件上，都大大優(yōu)越于中西部地區(qū)，農(nóng)村相比城市而言，差距更大，所以中西部地區(qū)的農(nóng)民對于藥品價格的上漲與下降，其敏感程度一定大于高收入的東部地區(qū)農(nóng)民。

表2面板協(xié)整檢驗結(jié)果

從農(nóng)民醫(yī)療保健支出對每千人口病床數(shù)的半彈性結(jié)果來看，東部地區(qū)與中西部地區(qū)分別為0.026與0.174，這一結(jié)果反映出，當(dāng)每千人口病床增加1張時所導(dǎo)致中西部地區(qū)農(nóng)民醫(yī)療保健支出上升的程度將大于東部地區(qū)，但是東部地區(qū)缺乏彈性。從一定程度上來說，每千人口病床數(shù)可以表示農(nóng)民所享受的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療環(huán)境。當(dāng)政府對改善農(nóng)民看病就醫(yī)條件投入越多時，證明農(nóng)民享有越來越好的醫(yī)療條件，醫(yī)療保健支出也會隨之上漲。

從醫(yī)療保健支出關(guān)于農(nóng)村老齡化程度的彈性結(jié)果來看，東部地區(qū)與中西部地區(qū)分別為0.556、0.812，農(nóng)村老齡化程度對醫(yī)療保健支出的影響程度在中西部地區(qū)仍然高于東部地區(qū)。其中一個原因可能是中西部地區(qū)農(nóng)民收入相對較低，而低收入的農(nóng)民在年輕時比較缺乏科學(xué)的醫(yī)療保健觀點，往往不注重一些小病的根治，這使得步入老年階段后健康更易出現(xiàn)大問題，而這時所花費的醫(yī)療保健支出往往更高。同時，我們還可以看到，老齡化對醫(yī)療保健支出的作用程度略低于收入，與藥品價格的作用程度相差不大，從而我們可以認(rèn)為老齡化率正成為影響醫(yī)療支出的又一大重要因素。

四、結(jié)論及建議

從總體上看，我國農(nóng)民醫(yī)療保健支出與農(nóng)民收入、藥品價格、病床數(shù)、農(nóng)村老齡化水平之間存在協(xié)整關(guān)系，從區(qū)域間對比來看，各因素對我國農(nóng)民醫(yī)療保健支出的影響程度呈現(xiàn)明顯的地區(qū)差異，中西部彈性均高于東部地區(qū)。與東部地區(qū)相比，我國中西部地區(qū)的農(nóng)民無論在收入上，醫(yī)療資源的分配上，或是農(nóng)民醫(yī)療健康投資的意識上，還存在較大差異，所以為了進一步縮小區(qū)域差距，應(yīng)首先從較為落后的中西部地區(qū)入手。

為了從根本上提高我國農(nóng)民身心健康水平，增加農(nóng)民對醫(yī)療保健消費的投入，本文提出如下政策建議:

(一)出臺相關(guān)惠農(nóng)政策，提高農(nóng)民實際收入

在影響農(nóng)民醫(yī)療保健支出的因素中，收入是最主要的因素，因此提高農(nóng)民收入是增加農(nóng)民健康投資的根本措施。而面對區(qū)域之間的差異，政府不僅僅要從提高農(nóng)民純收入入手，還應(yīng)關(guān)注對農(nóng)民的補貼政策，所以，一方面，政府要積極出臺有利于增加農(nóng)民純收入的產(chǎn)業(yè)政策，比如:加快農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化，提高農(nóng)產(chǎn)品的附加值，對發(fā)展較為落后的中西部地區(qū)予以政策優(yōu)惠，加速農(nóng)村產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高農(nóng)民經(jīng)營收入;另一方面，政府還應(yīng)出臺惠農(nóng)的補貼政策，減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，提高其實際支付能力。只有切實增加了農(nóng)民收入，解決了溫飽問題，農(nóng)民才有多余收入投入到對自己的健康投資中，才敢放心消費。

(二)規(guī)范藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域秩序，進一步推動藥價改革

雖然我國政府近十年來多次頒布各項政策降低藥價，但是在老百姓眼中，仍然感覺藥價貴，不僅醫(yī)院與藥店之間存在著巨大的藥價差異，農(nóng)村由于監(jiān)管的不到位，與城市之間的藥價也無法做到統(tǒng)一，這也提醒政府，藥價改革一定堅持到底，在放開藥品價格回歸市場競爭的同時，采取措施規(guī)范藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)，在生產(chǎn)環(huán)節(jié)鼓勵藥品研發(fā)機構(gòu)技術(shù)創(chuàng)新，做好藥品質(zhì)量的監(jiān)督工作，在流通環(huán)節(jié)規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的集中采購方式，鼓勵農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)采購價格實惠、療效穩(wěn)定的藥物，對醫(yī)藥腐敗現(xiàn)象予以嚴(yán)懲，從根本上遏制農(nóng)村藥品市場價格偏高、假藥泛濫等現(xiàn)象，讓百姓切實感受到藥價的下降，讓農(nóng)民真正買得起藥。

(三)加大對中西部地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施投入，縮小區(qū)域醫(yī)療資源差距

近幾年來，我國正著力加大對農(nóng)村各項醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的投入，如建立更多的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、培養(yǎng)更多優(yōu)秀的醫(yī)護人員，增加病床數(shù)等，對我國農(nóng)民健康水平的提高更具積極作用。然而，我們從實證分析可以看出，病床數(shù)對醫(yī)療支出的作用程度上，中西部地區(qū)高于東部地區(qū)，這說明我國中西部地區(qū)農(nóng)民在享有醫(yī)療資源上尚處于弱勢地位，這要求政府在加大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療設(shè)施投入的同時，還應(yīng)注意調(diào)整醫(yī)療資源的地區(qū)間比例，中西部地區(qū)農(nóng)民本身收入水平較弱，作為政府，更應(yīng)提供更多、更方便的醫(yī)療條件給他們，除了硬件設(shè)施投入外，還應(yīng)該提高醫(yī)療團隊的整體服務(wù)水平，為發(fā)展落后的地區(qū)輸送高素質(zhì)人才，只有提高一個地區(qū)整體的醫(yī)療條件，才有助于提高農(nóng)民的健康水平。

(四)關(guān)注農(nóng)村老齡化問題，提高農(nóng)村老齡人口的健康水平

在實證分析中，我們看到老齡化正成為醫(yī)療保健支出的又一大重要因素，而目前，我國農(nóng)村面臨的現(xiàn)狀是:一方面“未富先老”，年輕時的積蓄可能最終都投入到年老的養(yǎng)病中，而另一方面農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度剛起步，農(nóng)村老齡人口基本上還沒有享受到養(yǎng)老保險的福利。這就要求政府要在推動農(nóng)民參加養(yǎng)老保險時起到引導(dǎo)作用，一方面，運用輿論方式倡導(dǎo)年輕人參加保險，做好資金的籌集工作，另一方面規(guī)范養(yǎng)老基金的運用，確保年輕人步入老齡階段后，通過獲取養(yǎng)老基金改善健康問題。同時，整個社會也要倡導(dǎo)家庭養(yǎng)老，讓整個社會關(guān)注老齡人的養(yǎng)老與健康問題，出臺各項措施對老齡人予以保障，只有這樣，老齡人的健康問題才可以解決，我國的人口紅利才得以延續(xù)。

注釋:

①本文中的東部地區(qū)包括:北京、天津、上海、遼寧、河北、山東、江蘇、浙江、福建、廣東、廣西、海南;中西部地區(qū)包括:黑龍江、吉林、內(nèi)蒙古、山西、河南、湖北、江西、安徽、湖南、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆、四川、重慶、云南、貴州、西藏。

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