剖宮產術中大出血應用改良縫合24例臨床觀察

武湘榮　周云蘭　鐘華蘭

[摘 要] 目的：分析多次剖宮產子宮下段收縮乏力大出血改良縫合方法和治療效果。方法：選取多次剖宮產子宮下段收縮乏力大出血患者52例作為研究對象，根據患者的治療方式將其為試驗組（24例）與對照組（28例）。對照組患者采用傳統瘢痕子宮下段止血，試驗組采用改良子宮捆綁式縫合術止血，對兩組患者的止血效果、出血量情況及陰道結構改變情況進行分析對比。結果：對照組28例患者中出血500～1000ml有12例，1000～1500ml有13例，1500～2000ml有2例，2000～2500ml有1例。術后42d返院復查發現12例宮頸陰道結構無明顯改變，13例宮頸上升，陰道穹窿變淺，3例陰道前穹窿幾近消失，宮頸前唇與陰道前壁近乎融合；試驗組24例患者中出血500～1000ml有18例，1000～1500ml有6例，術后42d返院復查24例宮頸陰道結構均無明顯改變。試驗組有效率為96.43%，對照組有效率為83.33%，試驗組止血有效率明顯高于對照組（P<0.05）。結論：對次剖宮產子宮下段收縮乏力大出血患者采用改良子宮捆綁式縫合術止血具有良好的臨床療效，能有效降低出血量，且不會引起陰道結構改變，值得在臨床應用上推廣。

[關鍵詞] 剖宮產；子宮下段收縮乏力大出血；改良縫合

[中圖分類號]R719.8 [文獻標志碼] A [文章編號]1007-8517（2015）06-0079-02

隨著科學技術的不斷發展，各種輔助檢查逐漸增多，高危因素檢出率隨之增高。同時，由于優生優育知識的普及和人們對高危妊娠認識的提高以及人為因素和社會因素，使剖宮產率居高不下[1]。加上計劃生育政策的調整，我院二次及二次以上的剖宮產逐年增加。本文主要通過回顧性的方式，對我院二次及二次以上剖宮產中52例因子宮下段瘢痕纖維化導致子宮下段收縮乏力大出血患者進行了研究分析，應用兩種處理方式止血，現將處理過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年6月至2014年6月期間診治的52例多次剖宮產子宮下段收縮乏力大出血患者，所有患者均為二次及二次以上剖宮產術中因子宮下段收縮乏力導致大出血。診斷標準：術中胎兒，胎盤娩出后子宮體部質硬，輪廓清楚，宮腔內無明顯活動性出血，但見子宮下段彌漫性血液上溢，呈鮮紅色，甚至可見活動性出血點，或術中即有大量血自患者陰道流出。術中出血量均大于500ml，其中出血量計算方法從手術開始至結束所有敷料、紗布墊，床單的出血量（稱重法），負壓吸引瓶中及陰道清理的血量之和。術中及術后2h內出血量在500ml以上，并排除宮縮乏力、胎盤因素、凝血障礙及其他出血原因者。根據患者的治療方式將其為試驗組（24例）與對照組（28例），試驗組年齡19～35歲，平均年齡（26.44±3.26）歲；對照組年齡20～36歲，平均年齡（27.12±3.52）歲。兩組患者一般資料比較差異不具統計學差異（P>0.05）具有可比性。

1.2 方法 對照組患者采取術中于子宮下段注射宮縮劑，舌下含服卡孕栓并用紗布壓迫子宮下段4～5min無效者，取出紗布后采用大針1號可吸收線8字縫合子宮下段彌漫出血處后血止；試驗組采用改良子宮捆綁式縫合術止血，首先將子宮托出腹部切口，試用兩手加壓判定，在加壓后活動性流血減少且子宮硬度增加則可以開始操作，本組患者使用帶針1-0可吸收縫線距切口右側頂端內側3cm處，子宮切口上緣2cm處進針，按照與切口垂直的方向向宮底部，穿過子宮肌層，注意不能穿透內膜層，距入針處約4cm處出針；縫線拉至前壁距宮底部1～2cm，距右側宮角4cm處作為進針點，常規穿過肌層至后壁相對應位置出針，注意不能穿透內膜層；縫線出針處為子宮后壁，并按照宮底部垂直方向將縫線拉向子宮后壁下段，于宮前壁切口上緣入針處相對應位置的子宮后壁漿膜面入針，水平向左側穿過子宮肌層約5cm，注意不能穿透內膜層出針；縫線于子宮后壁左側出針處垂直于宮底部向上拉至后壁距宮底部1～2cm，距左側宮角4cm左右入針，穿過肌層，出針處為不穿透前壁相應位置，于距離切口左側頂端內側3cm，子宮切口上緣2cm處出針；以此形成子宮體部“背帶”，拉緊縫線，于切口上緣扎緊打結。

1.3 療效判定 對兩組患者的止血效果、出血量情況及陰道結構改變情況[2]進行分析對比。有效：患者子宮收縮量好，陰道每小時流血量低于50ml，且陰道流血量每小時進行性減少；無效：子宮收縮乏力，陰道每小時流血量超過50ml，陰道流血量進行性增多。

1.4 統計學方法 運用SPSS.17.0統計軟件加以分析，使用（x±s）表示本實驗的計量資料，并應用配對t檢驗；使用χ2檢驗統計計數資料，P<0.05為具有統計學意義差異。

2 結果

結果顯示，對照組28例患者中出血500～1000ml為12例，1000～1500ml為13例，1500～2000ml為2例，2000～2500ml為1例。術后42d返院復查發現12例宮頸陰道結構無明顯改變，13例宮頸上升，陰道穹窿變淺。3例陰道前穹窿幾近消失，宮頸前唇與陰道前壁近乎融合，試驗組24例患者中出血500～1000ml為18例，1000～1500ml為6例，術后42d返院復查24例宮頸陰道結構均無明顯改變。具體情況見表1、2。試驗組中有效27例，無效1例，有效率為96.43%，對照組中有效20例，無效4例，有效率為83.33%，試驗組止血有效率明顯高于對照組（P<0.05）。

3 討論

研究中兩組患者均未出現產婦死亡，由表1可知，經過改良子宮捆綁式縫合術中止血迅速，徹底。由表2可知，經過改良子宮捆綁式縫合術后不會引起宮頸上升改變陰道結構。本次所用的小四邊形縫合是在韓國Cho縫合方法的基礎上變更而成，該方法被廣泛應用于關閉子宮腔局部活躍出血部位，可吸收線將子宮前后壁縫合在一起，使子宮肌被壓迫達到控制嚴重出血的目的。由于出血位于子宮下段，在子宮復舊后比較狹窄，如果將前后壁縫合壓迫止血產后可能會造成宮頸粘連，近期影響惡露排出，遠期可能造成月經血不能順利排出。因此，筆者通過改良只在子宮下段前壁或后壁分別行獨立的小四邊形縫合，既起到了止血作用，又不會造成日后宮頸粘連[3]。具體措施為：對于出血位于子宮下段前壁下的患者先將膀胱推至宮頸外口，用4個0號可吸收線自前壁穿透內膜橫向1～2cm自內膜進針全層縫出到前壁出針，縱向1～2cm亦前壁全層縫合穿透內膜，橫向內膜全層縫出到前壁出針，拉緊縫線打結，形成一小四邊形，可視出血范圍大小做3～4個上下兩邊并排小四邊形縫合，有效的減少了術中出血量。同時，因子宮下段比較菲薄，大針縫合一般縫合組織較多，容易造成宮頸上提術后造成陰道結構的改變。而小四邊形縫合止血迅速且因縫合組織少，不易導致宮頸上提，術后無明顯陰道結構的改變。另一方面，剖宮產子宮下段收縮乏力大出血患者在治療過程中容易發生宮頸上升穹窿變淺甚至消失，這種變化不會對健康者造成影響，但對于日后宮頸病變的患者，尤其CINII-III患者需治療者無論行冷刀錐切還是LEEP都將造成手術的困難，導致切除范圍過小和縫合困難。因此，在行剖宮產時應該注意盡量做到保持患者固有的宮頸結構，不要過分牽拉上提宮頸組織。而子宮下段小四邊形縫合方法可有效減少上提宮頸組織。

綜上所述，對次剖宮產子宮下段收縮乏力大出血患者采用改良子宮捆綁式縫合術止血具有良好的臨床療效，能有效降低出血量，且不會引起陰道結構改變，值得在臨床應用上推廣。

參考文獻

[1] 羅素.子宮下段壓迫縫合術治療剖宮產術中出血18例療效觀察[J].中華實用診斷與治療雜志，2013，23（8）：816-817.

[2] 奚杰，陸勤，王霞紅，等.子宮下段垂直平行壓迫（Hwu）縫合術在前置胎盤剖宮產術中的應用[J].海南醫學，2011，22（12）：111-113.

[3] 馮忠民，王緒山，王牧，等.子宮下段壓迫縫合術在剖宮產宮縮乏力性產后出血中的臨床應用[J].現代婦產科進展，2011，19（4）：311-313.endprint