略論醫療糾紛的舉證責任

褚維英

（四平市鐵東區法律援助中心，吉林 長春 130000）

略論醫療糾紛的舉證責任

褚維英

（四平市鐵東區法律援助中心，吉林 長春 130000）

在醫療事故爭議中，證據是決定案件輸贏的關鍵，是否掌握著充分的證據，直接決定訴訟的勝負。根據民事訴訟的舉證規則，對于證據的提供采取的是“誰主張，誰舉證”的規則，但是基于醫療糾紛案件的特殊性和訴訟雙方舉證能力的差異性，如果一味主張“誰主張，誰舉證”的舉證規則，可能導致司法不公正現象的產生，因此舉證責任倒置制度作為一項補充性原則，便應運而生。醫療機構和患者都有舉證責任，只是范圍和輕重之分。

醫療侵權；舉證責任；責任倒置

近年來我國醫療糾紛頻發，隨著人們法律意識的增強，越來越多的醫療侵權糾紛案件都需要通過訴訟的方式解決。在訴訟中舉證責任關系到雙方當事人在訴訟中法律地位和最后訴訟結果。雖然我國的立法者一直在對舉證責任進行完善，依然還有許多問題。舉證責任分配作為醫療侵權訴訟領域的核心問題，因其關涉訴訟雙方證據負擔，影響訴訟的結果，因而有必要進一步梳理和認識。如何平衡醫患雙方的證據負擔，公正合理地解決醫療糾紛，對于維護司法公正，構建和諧醫患關系具有舉足輕重的意義。

一、醫療舉證責任的概念化解析

1、醫療舉證責任的含義

舉證責任，又稱證明責任，是在民事訴訟過程中對于自身的訴求進行證明的義務。醫療糾紛舉證責任即為醫患雙方在醫療糾紛的審理過程中，對醫療后果及其原因的可歸咎性發生歧義，無法就糾紛的賠償問題達成一致，而產生的證明義務。一般而言，凡是病人或者家屬對患者診療過程不滿意，認為醫務人員在診療護理過程中出現失誤，對病人造成傷殘，死亡或者其他不良后果等從而要求衛生行政部門或者司法機關追究責任或賠償損失的事件，在沒有查明案件事實之前都被稱為醫療糾紛。醫療糾紛舉證有三個顯著的特點：一是發生在醫患雙方，主體存在特定性，事件需要發生在醫方和患者之間，如患者對醫療事故鑒定委員會的鑒定結果不服，這是鑒定委員會和患方的糾紛，不能稱其為醫療糾紛。二是客體涉及患者的人身權，主要是生命權以及健康權。三是糾紛產生時間的特定性，醫療糾紛必須針對診療護理所產生的不良后果而提出。基于上述特點，醫療糾紛案件常常呈現出以下幾種狀態。第一是整個診療過程就是在醫患之間發生，出現問題之后，患者一方對于專業知識的欠缺往往導致在這類事件中患者一方處于弱勢地位。第二是醫療糾紛的解決往往依賴醫學專家的鑒定，因為糾紛是在糾紛發生前的診療活動中產生的，所以對于醫療糾紛的定性十分困難。第三醫療糾紛的出現往往涉及到患者的生命權和健康權，要想協商，則涉及高額的代價，否則易引發患者一方的過激行為。

2、醫療糾紛中舉證責任倒置原則

所謂舉證責任倒置，通常是指在特殊的案件中，把原告本應該承擔證明負擔由被告承擔，如果被告不能就此舉證證明，則承擔敗訴的風險。舉證責任的倒置是基于舉證責任“誰主張，誰舉證”原則而提出的補充性規則，兩者相輔相成，互為補充，共同構成了完整的舉證責任分配體系。在民事訴訟中，舉證責任究竟由哪一方承擔，這不僅是涉及到哪一方當事人需要舉證，而且將直接影響到當事人的訴訟成敗，決定審判是否順利進行。在醫療損害賠償糾紛審判實踐中，如何正確分擔證明義務，認定醫療機構是否存在過錯和醫療行為與損害后果之間是否有因果關系，是正確處理此類糾紛的關鍵。我國醫療損害責任舉證規則經歷了一個變遷過程，根據現行法律法規規定，惟有從醫療損害責任構成要件、過錯推定情形、免責情形以及一些特殊的醫療侵權責任情形的角度，分析原被告雙方在醫療損害訴訟中各自需要承擔哪些舉證責任，才能明確我國的醫療損害訴訟舉證責任分配的基本原則，以期達到公正客觀解決醫療糾紛的目的。①

二、醫療糾紛中舉證責任倒置規則的局限性

醫療事故舉證責任倒置在實踐中存在很多的弊端和不足。首先，醫療糾紛訴訟案件的數量明顯增加，醫療機構訴訟難度和成本顯著提高。醫療訴訟舉證責任倒置制度大大減輕了患者的訴訟難度、訴訟成本和訴訟風險，使得近年來的醫療訴訟明顯增多，與此同時，由此引發的用極端方式解決醫療糾紛的情況有增無減，并助長了某些患者為牟取不法利益濫用訴訟權利和惡意訴訟。其次，醫療機構舉證責任過重。公平是舉證責任的第一原則，該規定最大限度的免除了患方的舉證責任，卻加重了醫方的舉證責任。同時，該規定忽略了醫方同樣會面臨的舉證困難的事實。再次，醫院將可能承擔的賠償責任轉嫁于患者。由于醫療行為的高風險性和不確定性，醫生為避免官司纏身，在診治過程中會更加謹小慎微，會盡可能多的實用各種檢查和治療手段，以求最大限度的萬無一失，醫院將這些賠償以及未來可能發生的賠償通過醫療服務的市場轉移到患者身上，無形增加了全社會以及每個患者的醫療費用。最后，醫務人員的積極性嚴重受挫，阻礙我國醫學科學的健康發展。醫療行為受認識的局限性所制約，誤診誤治是無法從根本上避免的。如果連技術問題也被追究法律責任，將消解醫務人員向未知領略探索的積極性，而激發了整個醫療界的自我保護，限制了整個醫療行業的創新能力，從根本上損害患者利益，對我國醫療行業的健康發展極為不利。世界并不是非對即錯，非黑即白，在兩者之間還存在著大量的灰色地帶。人體千差萬別，疾病千變萬化，醫療行為具有太多的不確定性。每一次治療，實際上都是一次基于經驗基礎上的試探，一次基于合理假設之上的冒險。加重醫者的責任，未必能保護患者的權益，在醫療行為侵權中實行舉證責任倒置，并非一劑良藥。

三、醫療糾紛中舉證責任的完善

醫療糾紛問題的解決應該以平衡醫患利益關系為前提，均衡醫患雙方的舉證責任。

1、醫療機構的舉證責任

長期以來，在醫療侵權訴訟中，實行的是無過錯責任原則或過錯責任推定原則，即醫院一方不能證明自己在醫療行為沒有過錯，或者證明不足，則要承擔醫療損害賠償責任。因此，在醫患糾紛侵權訴訟中，醫院方首先要證明自己在醫療行為中無過錯，未違反“合理的注意及適當的技術”義務。隨著《侵權責任法》的頒布，上述情形得到改變。《侵權責任法》第五十六條規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”第五十七條規定：“醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”從現有法律規定上可以看出，醫院承擔的是過錯責任。從證明負擔上看，可以按照“誰主張，誰舉證”的原則進行。但是，對于以下情形醫院應承擔過錯推定的責任，負舉證義務：“（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”第一醫護人員在醫療活動中存在違反醫療管理法律、法規、條例等相關規定的情形，由此造成患者的醫療損害，則推定醫療機構就存在過錯，負賠償責任。第二是在醫療過程中違反醫療規范和專業的注意義務。由于醫生是一個特殊的職業，其相關的專業知識、注意程度、技術以及注意義務要符合具有一般醫療專業水準醫師在同一情況下所應具備的標準，如果醫護人員未盡到了上述專業注意義務，則推定存在過錯。第三對于醫療檔案資料要妥善保管，如存在隱匿行為亦或是銷毀等情形，承擔過錯推定責任。

2、患者的舉證責任

《侵權責任法》對醫療損害責任制度進行了成功的改革，主要表現在統一適用醫療損害責任的案由、對醫療損害責任進行科學分類、確定適合國情的歸責原則體系、統一適用人身損害賠償標準等方面，正確地處理了受害患者和醫療機構之間的利益關系。②在醫院承擔舉證責任的同時，患者亦應承擔相應的舉證責任。首先，患者提起訴訟時，應證明和醫院之間存在醫療法律關系，即必須證明自己在該醫療機構就診的事實；其次要對自己所受損害事實的進行舉證，即患者應對損害與該醫療機構的醫療行為之間事實因果關系負有證明責任。第三，患者要對受損害的結果進行舉證，即患者應對受到損害的程度及損害賠償的合理依據和賠償的金額提供證據和說明。否則根據《侵權責任法》第六十條規定，患者雖有損害，但是患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療或者醫院已經盡到合理的注意義務的等情形，醫院不承擔法律責任。

注釋：

①陳慧慧.反思醫療侵權損害舉證責任的再分配——由《侵權責任法》第58條的法解釋延伸［J］.中國衛生法制，2012，（01）.

②楊立新.《侵權責任法》改革醫療損害責任制度的成功與不足［J］.中國人民大學學報.2010，（04）.

D925.1

A

1008-7508（2015）12-0052-02

2015－06－11

褚維英（1963－），女，吉林四平人，四平市鐵東區法律援助中心副主任。