付新利治療系統性紅斑狼瘡相關肺動脈高壓驗案1則

★ 李公明 張騰文 指導:付新利 (山東中醫藥大學 濟南250014)

付新利教授，山東中醫藥大學附屬醫院風濕病科主任醫師，從事臨床工作30余年，擅長中西醫結合治療風濕性疾病。筆者跟隨老師臨床，收獲頗多，現將老師中西醫結合治療系統性紅斑狼瘡相關肺動脈高壓經驗總結如下:

病案:范某，女，45歲。患者10余年前因面部及手背部皮疹、關節痛、口腔潰瘍、雙手雷諾氏征陽性，U1RNP抗體、抗sm抗體、抗核糖體P蛋白抗體均陽性于我院診斷為“系統性紅斑狼瘡”，服用潑尼松、羥氯喹、來氟米特、沙利度胺及清熱解毒活血中藥后病情穩定。后患者自行減藥停藥。1年前患者因活動后胸悶、憋喘就診于心內科，心臟彩超示肺動脈高壓(100mmHg)、右心增大、三尖瓣重度返流。予硝苯地平、西地那非治療，肺動脈壓仍維持在95～105mmHg之間。10d前患者胸悶、憋喘漸漸加重，不能平臥，雙下肢漸漸腫脹，為求系統診療，來診。入院癥見:胸悶、憋喘，活動及平臥時加重，雙下肢凹陷性水腫，面部及手背部紅斑，光過敏，口腔潰瘍，脫發，雙手雷諾氏征陽性，納眠欠佳，舌質暗紅，舌體胖大邊有齒痕，舌苔黃膩，脈滑數。輔助檢查:抗核抗體1∶3 200陽性。補體C30.42g/L，補體C40.05g/L，球蛋白45g/L，白蛋白32g/L。心電圖:竇性心動過速，P波高尖，心電軸右偏。心臟彩超:右心增大，瓣膜返流，右心明顯增大，少量心包積液。中醫診斷:(1)喘證(瘀熱互結，水飲內停);(2)陰陽毒。西醫診斷:(1)系統性紅斑狼瘡;(2)系統性紅斑狼瘡相關肺動脈高壓;(3)右心衰竭。老師綜合分析患者癥狀、舌脈等情況，認為患者目前證屬水飲內停，為濕熱毒邪內盛，灼傷血脈經絡，胸中氣血不通利，血不利則為水，故致水飲內停，上凌心肺。急則治其標，治療以益氣活血，蠲飲利水為主。處方:黃芪60g，川芎20g，丹參30g，赤芍20g，丹皮10g，瓜蔞30g，厚樸15g，桂枝10g，金銀花30g，連翹15g，白花蛇舌草30g，葶藶子30g，車前子30g。水煎服，日1劑。期間配合甲潑尼龍、環磷酰胺及西地那非等西藥治療。1周后患者胸悶憋喘及下肢腫脹均明顯減輕，上方去葶藶子、車前子，黃芪減量為30g，加陳皮15g、茯苓15g以增強化痰之功，加白芍15g以養脈和營。1個月后患者已無明顯胸悶、心慌，下肢已無明顯腫脹，復查心臟彩超，肺動脈壓降至70mmHg，心包積液消失。繼續堅持中西醫結合治療，隨訪半年，病情穩定。

按:系統性紅斑狼瘡相關肺動脈高壓是繼發于系統性紅斑狼瘡的以肺動脈平均壓升高為特征的病理生理綜合征。晚期可出現右心衰竭，是系統性紅斑狼瘡常見的死亡原因之一［1］。關于系統性紅斑狼瘡相關肺動脈高壓的發病機制目前尚不明確，目前認為肺部血管阻力的升高，原位血栓形成，肺部血管重構及炎癥因素在疾病發生發展過程中占據重要地位。目前西醫治療SLE-PAH尚無特效療法，姑息性治療主要以一氧化氮、磷酸二酯酶抑制劑、內皮受體拮抗劑、前列腺素及鈣離子拮抗劑為主［2］。雖然上述藥物被認為改善了患者的癥狀與死亡率，但療效仍需進一步驗證。且西藥治療費用較為昂貴，患者多難以堅持治療。中醫從整體上把握該病，從多靶點著手，通過辨證論治，改善患者癥狀，降低肺動脈壓。中西醫結合治療本病具有確切的療效和優勢。

中醫經歷數千年發展，具有獨特的理論體系及豐富的臨床經驗，通過辨證論治，突破了西醫的限制，為深入認識疾病提供了獨特的視角。老師在治療系統性紅斑狼瘡相關肺動脈高壓方面避免了西醫的許多弊端，療效確切。中醫雖無與系統性紅斑狼瘡相關肺動脈高壓相對應的病名，但有許多相關記載。如《素問·痹論》云:“肺痹者，煩滿喘而嘔。”根據其癥狀，可歸為“肺痹”“喘證”“厥證”“痰飲”“脈痹”的范疇。《素問·痹論》云“痹在于脈，則血凝澀而不行”，指出血瘀在該病發生發展過程中占有重要地位。老師繼承前人論述，亦有自己獨到的觀點。認為肺部氣血厥逆不通是該病的基本病機，肺朝百脈，主治節，全身氣血均需通過肺脈以奉心行血，而肺對百脈的調節作用有賴于肺部氣血的正常運行。當肺脈痹阻時百脈匯于肺而不得上奉于心，氣血郁滯，出現肺動脈壓力增高。張仲景在《傷寒論·辨厥陰脈病證并治》里記載“陰陽氣不相順接便為厥”，主張氣血陰陽不能相接續是厥證的基本病機。肺動脈高壓時，因肺脈不通利，心肺氣血亦出現了不能相接續情況，所以從寬泛意義上講系統性紅斑狼瘡相關肺動脈高壓是厥證累及內臟的一個特殊類型，故《素問·厥論》云:“手太陰厥逆，虛滿而咳，善嘔沫。”故治療系統性紅斑狼瘡相關肺動脈高壓可參照治療厥證的方法來治療，如常用來治療四肢厥逆證的活血、行氣、化痰、通脈方均可辨證用來治療該病。有意思的是近些年西醫亦發現肺動脈高壓與引起四肢厥逆的雷諾氏現象有著相似的發病機制，以至有學者主張稱肺動脈高壓為“肺雷諾”［3］，這從側面印證了肺部氣血厥逆不通是系統性紅斑狼瘡相關肺動脈高壓的基本病機這一觀點的科學性。導師認為引起系統性紅斑狼瘡相關肺動脈高壓肺部氣血厥逆不通的原因在于熱毒，熱毒入于營血是本病發病的根本原因。不同于一般性質的肺動脈高壓，系統性紅斑狼瘡相關性肺動脈高壓繼發于系統性紅斑狼瘡，是SLE的一部分，而SLE本身從中醫上來看是一熱性疾病，熱毒入于營血，隨營血而到達全身各處，達于上焦肺脈。血熱則瘀，血熱則灼傷脈道，脈道及脈中之血皆異常，則氣血陰陽不通，出現肺脈厥逆。所以導師主張不同于一般肺動脈高壓的治療，系統性紅斑狼瘡相關肺動脈高壓治療應以清熱解毒、涼營復脈為主，不主張過度溫陽治療，以防出現抱薪救火的情況而使熱毒更勝。血不利則為水，本病后期可因右心功能失代償，出現由氣血到水飲，由邪盛到正虛的病機轉變，雖然致病原因沒發生改變，但根據急則治標的原則，在治療上除了應用前述清熱解毒、活血、行氣、化痰等手段，尚需注意利水蠲飲，益氣補虛等方法的應用。中西醫并用，多靶點治療，減輕患者痛苦，降低死亡率。

［1］Chung SM，Lee CK，Lee EY，et al.Clinical aspects of pulmonary hypertension in patients with systemic lupus erythematosus and in patientswith idiopathic pulmonary arterial hypertension［J］.Clin Rheumatol，2006，25:866-872.

［2］中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.肺高壓篩查診斷與治療專家共識［J］.中華心血管病雜志，2007，35:979-987.

［3］張烜，張奉春，董怡.結締組織病中肺動脈高壓臨床特點分析［J］.中華風濕病學雜志，1999，3:5-7.