陳寶義治療疑難病癥驗案4則

韓海琳劉 虹

（1.天津中醫藥大學，天津300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津300193）

陳寶義治療疑難病癥驗案4則

韓海琳1劉 虹2

（1.天津中醫藥大學，天津300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津300193）

再發性功能性腹痛 遷延性腹瀉 慢性蕁麻疹 遺尿 中醫藥療法 驗案 名醫經驗

陳寶義教授為津沽名醫，全國第二批名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，是“十一五”科技支撐計劃名老中醫臨證經驗、學術思想傳承研究的全國百名專家之一。在五十年的醫療實踐中陳教授不斷探索疑難病癥的治療規律和有效方藥，認為中醫的核心精髓是辨證論治，因此在臨床診治過程中強調“審證求因、據證立法、以法系藥、據方用藥”，并善于從錯綜復雜的病癥中抓住主證和核心病機，以綱帶目，分步驟有條不紊地進行治療，在治療疑難病癥方面積累了豐富的臨床經驗，現舉驗案4則如下。

1 溫中健脾、緩急止痛法治療再發性功能性腹痛

宋某，女，15歲。2013年10月17日診。

患兒2歲時曾做腹部神經母細胞瘤手術，術后恢復良好。近6個月間斷臍周絞痛，每周發作2～3次，多在清晨，精神壓力大、飲食寒涼時疼痛發作，可忍受，喜溫按，持續1～2h后自行緩解。發作時伴手涼，無嘔惡，無面色蒼白冷汗，無腹瀉，發作間期表現正常，食欲好，二便調。患兒性格焦慮叛逆，每逢腹痛便停課休學，嚴重影響其生活學習。發病期間曾多次查腹部彩超提示臍周輕度淋巴結腫大，左側腹小腸腸管輕度擴張，胃肝膽胰脾未見異常；盆腔彩超、泌尿系超聲回報均未見明顯異常；尿常規正常；血常規提示白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞數值均正常；尿淀粉酶結果正常；神經元烯醇化酶: 14.92ng/mL（0-16.3）；腹平片顯示未見明顯異常，幽門螺桿菌檢查陰性，在外院診為腹痛，腸系膜淋巴結炎。予三岐雙聯活菌膠囊及數十劑中藥理氣止痛消導治療后，療效不佳，遂來我院就診。查體見面黃少華，咽（-），心肺（-），腹平軟，未觸及包塊，臍周輕度壓痛，無肌緊張板狀腹，肝脾未及，腹部左側皮膚可見手術疤痕。舌胖大有齒痕、色淡紅、苔白厚，脈沉細。診為再發性功能性腹痛[1]，辨證屬脾胃虛寒。當溫中健脾，緩急止痛。予小建中湯加味。處方:

桂枝10g，白芍15g，黨參10g，茯苓 10g，白術10g，良姜6g，烏藥10g，川芎10g，半夏6g，陳皮10g，紫蘇梗10g，厚樸10g，香附10g，玫瑰花6g，大棗5枚，炙甘草6g。5劑。日1劑，水煎服。

二診:腹痛止，納可便調，上方減香附、玫瑰花，保留溫中健脾之溫藥，加焦山楂、焦麥芽健脾和中。繼服7劑。

三診:患兒腹痛未作，舌胖大齒痕、舌質紅、苔薄白，脈沉細。上方去焦山楂、焦麥芽，加山藥、炒薏米、葛根，進一步溫中和胃，健脾補氣。繼服14劑后腹痛未再發作，并給予心理疏導，其后隨訪半年未見復發而告愈。

按語:《諸病源候論·腹痛諸候》曰:“久腹痛者，臟腑虛而有寒，連滯不歇，發作有時，發則腸鳴而腹絞痛，謂之寒中。”本例患兒腹痛日久，多清晨發作，與飲食、精神心理因素有關，痛后如常人，各項檢查均排除器質性感染性病變，且有腹部手術史，面色少華，舌淡胖大有齒痕，脈沉細。診為再發性功能性腹痛，辨證屬脾胃虛寒。該患兒素體中氣不足，虛寒內生，中焦陽氣不振，溫煦失職，氣機不暢，故腹中絞痛，喜溫按。此前屢用理氣止痛消導法，效果不佳。應以健脾益氣為重、佐以溫中理氣。寒邪非溫不散，溫法能祛寒化凝、宣暢氣機，恢復脾胃正常的納運功能，從而大膽運用溫熱之良姜、桂枝、烏藥溫復脾陽、通行臟腑元氣、疏經和血。初診方用黨參、白術、茯苓以健脾益氣；良姜辛熱能散寒理氣；烏藥性溫祛寒，合用厚樸能行氣止痛；桂枝溫通經脈；白芍養陰和血、緩急止痛；川芎疏經活血，清半夏、陳皮健脾化濕和中，除中焦虛寒氣滯；蘇梗理氣暢中；玫瑰花與香附緩肝理脾；大棗補脾益氣；炙甘草益氣和中，調和諸藥。二診時加焦山楂、焦麥芽和胃健脾。三診患兒情況平穩，故采用平補之品，以山藥、薏米、葛根升陽健脾化濕。患兒首次服藥5劑后即痛止，繼服21劑調和氣血陰陽，恢復脾胃臟腑功能。

2 健脾和中，滲濕止瀉法治療遷延性腹瀉

孟某，男，2歲。2014年9月11日診。

患兒3周前無明顯誘因出現腹瀉，每日3～4次，糞便呈黃色稀水樣夾有不消化食物，少量泡沫，無黏液，味不大，無里急后重，便前不伴腹痛，無惡心嘔吐，無發熱，汗多，食量減少，飲水及尿量正常，寐不安，肛門不紅。曾多次查便常規示RBC、WBC均為陰性，黃色水便。血常規各項均正常。診見神疲倦怠，面色萎黃，皮膚彈性可，無眼窩凹陷，咽（-），心肺（-），腹平軟無壓痛，腸鳴音正常，舌淡紅、苔白厚，指紋淡。診為遷延性腹瀉[2]，辨證屬脾虛濕盛。治以健脾和中，滲濕止瀉。方用參苓白術散加減。處方:

黨參10g，云苓10g，白術10g，白扁豆10g，薏苡仁10g，砂仁6g，柴胡10g，葛根10g，蒼術10g，白芷10g，木香10g，陳皮10g，清半夏10g，鉤藤10g。上方5劑，水煎濃縮100mL。日1劑，少量頻服。5天后復查大便呈稠粥樣褐色便，日1次，精神好轉，少許盜汗，胃納增，小便量正常。原方減白芷，加干姜6g、炙甘草6g、山藥10g、焦麥芽10g。繼服7劑，以善其后。

按:本證屬脾虛濕盛瀉，陳教授認為患兒發病于長夏，該季節濕氣當令，小兒脾常不足，加之飲食生冷所傷或為暑濕風寒所感，脾虛生濕，濕邪困脾，脾胃運化失司，水谷不化下注大腸。方用參苓白術散化裁，藥僅5劑，病癥即除。方中黨參、云苓、白術益氣健脾滲濕為君藥；白扁豆、薏苡仁以助健脾滲濕之效；砂仁化濕醒脾和胃；柴胡補氣升陽，同葛根升舉脾胃清陽之氣；蒼術苦溫燥濕以祛濕濁，辛香健脾以和脾胃；白芷善除陽明經濕邪；木香健脾燥濕，和中止泄；陳皮、半夏理氣健脾燥濕；鉤藤平肝定志治夜寐不安。患兒久泄傷及脾陽，故加干姜、山藥、炙甘草溫補脾陽，以復正氣；焦麥芽健脾和胃。陳教授治療遷延性腹瀉時緊抓病機核心，有是證，用是藥，根據脾虛和濕盛的關系，抓住主證兼顧次證，分層次治療，故可藥到病除。

3 養血和營、益氣固表法治療慢性蕁麻疹

呂某，女，4歲。2013年9月12日診。

患兒近半年四肢、軀干、面部間斷出現大片風團樣皮疹，疹色淡紅瘙癢，時隱時現，遇風遇熱時加重。夜間頻發，平均每周泛起2～3次，癢甚，嚴重影響患兒起居睡眠。納呆，二便調。診見:患兒形瘦，面黃少華，頭發枯黃，咽（-），心肺（-），皮膚干燥粗糙，四肢、軀干、面部仍可見少許淡紅色風團，高出于皮膚表面，有劃痕，舌質淡紅、苔薄白，脈細數。診為慢性蕁麻疹。辨證屬氣血兩虛。治以養血和營、益氣固表，兼以祛風。方擬黃芪桂枝五物湯合四物湯加味。處方:

炙黃芪10g，當歸10g，桂枝10g，白芍10g，制首烏 3g，阿膠 10g（烊化），茯苓 10g，山藥 10g，白術10g，川芎10g，浮萍10g，防風10g，蟬蛻6g，地膚子10g，地骨皮10g，生地黃10g。7劑。水煎服，日1劑。

二診:連服7劑后，夜間風團偶發，數量減少，色淡紅，仍瘙癢。舌淡紅、苔薄白，脈細數。此為氣血得補，但仍有風邪。原方去浮萍，加荊芥穗10g。日1劑，繼服7劑。

三診:訴夜晚未再起風團，四肢、軀干、面部均無皮疹，面色好轉，皮膚漸細滑，納可，寐安，二便調，停藥。隨訪半年未見復發。

按:慢性蕁麻疹的病機要點在于久病氣血耗傷，血虛生風生燥，氣血虧虛則藩籬不固，易感風邪，邪正相搏而發病[3]。且患兒伴有形瘦、面黃少華、皮膚干燥、納呆等氣血不足之證，治療以補虛為主，應以養血和營、益氣固表為主，輔以祛風止癢。方用黃芪桂枝五物湯合四物湯加減。炙黃芪補氣固表，當歸補血，二者合用養血和營；桂枝與白芍調和營衛；制首烏、阿膠補血；茯苓、山藥、白術補脾益氣固表與川芎、浮萍、防風、蟬蛻、地膚子等祛風藥配伍以固表御邪。皮疹淡紅為風邪郁于肌膚久而化熱，加地骨皮、生地清熱涼血，該方疏風止癢治標的同時，不忘調和氣血，標本兼治則久病可愈。治療半月后，風熱之邪已祛，繼予養血和營、益氣固表之法以善其后。

4 溫陽補腎、固攝止遺法治療遺尿

辛某，女，6歲。2014年7月20日診。

患兒自幼眠中遺尿，尿后不能自醒，醒后方覺，基本每夜必尿，甚者一夜可達2次以上，小便清長，無尿頻尿急尿痛，平素喜貪涼，納差，大便稍稀，每日1次。查體見形體消瘦，面色少華，咽（-）、心肺（-），腹平軟，無壓痛。舌淡胖、苔薄白，脈沉細。經腰骶椎骨X線檢查排除隱性脊柱裂。診為原發性夜間遺尿癥[2]，辨證屬脾腎陽虛。當溫陽補腎、固攝止遺。方擬縮泉丸合補中益氣湯化裁。處方:

益智仁10g，烏藥10g，山藥10g，桑螵蛸10g，肉桂6g，酒萸肉10g，菟絲子10g，杜仲10g，生麻黃5g，炙黃芪 10g，茯苓 10g，白術 10g，炙甘草 6g，當歸10g，陳皮10g，柴胡10g，葛根10g。7劑。水煎服日1劑。并囑其避貪涼、精神過勞。

復診:家屬自述服藥后遺尿較前明顯好轉，近1周未遺尿，夜間有尿意時可自醒，舌紅，苔脈同前。前方加荷葉6g、黃芩6g，繼服7劑，水煎服日1劑。

三診:藥后患兒未見尿床，面色稍紅潤，食欲漸復，二便正常，上方去粉葛、荷葉加扁豆，繼服7劑。水煎服日1劑。其后隨訪半年未見復發。

按:陳教授認為該患兒因先天稟賦不足，久病遷延未愈，脾腎陽氣虧虛，下元虛寒，溫煦失職，膀胱開闔無權而引起遺尿。初診之方為縮泉丸合補中益氣湯。縮泉丸方源于《婦人良方》，由益智仁、烏藥、山藥組成。益智仁辛溫暖腎，縮小便；烏藥辛溫，調氣散寒，能除膀胱腎間冷氣；山藥健脾補腎，固攝精氣。三藥合用，補腎固精縮尿。杜仲、桑螵蛸、肉桂溫腎助陽，祛下元虛寒，而達“治病求本”之旨；善補陽者必于陰中求陽，故配伍酒萸肉滋陰補腎填精；菟絲子為助陽益精之品，與前藥同用治療遺尿；補中益氣湯中取炙黃芪、茯苓、白術、炙甘草、當歸、陳皮、柴胡、葛根之味，旨在提升健脾益氣功效，蓋后天之氣以扶先天也。陳教授認為肺為水之上源，麻黃可宣達肺氣，使之治節有度，則行水功能正常，從而達到控制遺尿的目的。麻黃所含生物堿，具有興奮中樞神經系統作用，可消除疲勞，加強大腦皮質調節作用。二診患兒舌尖稍紅，加一味黃芩以清熱，荷葉醒脾升陽。三診加扁豆以健脾和胃，如此則下元得固，腎氣充足，脾陽得復，從而溫煦膀胱，固攝有權，開闔有度而獲痊愈。

[1] 黃俊景，蔣瑾瑾，周霖.兒童再發性腹痛研究進展.中華臨床醫師雜志（電子版），2012（12）：3372

[2] 馬融，胡思源.兒科疾病中醫藥臨床研究技術要點.北京：中國醫藥科技出版社，2012（3）：97

[3] 施暢人，胡思源，魏建平.陳寶義教授治療慢性蕁麻疹經驗.長春中醫藥大學學報，2012（3）：425

R249.76

A

1672-397X（2015）07-0048-03

韓海琳（1988—），女，碩士研究生，主要研究方向為中醫兒科。

劉虹，教授，碩士研究生導師。13920977901@163.com

2015-03-10

編輯：傅如海

國家“十一五”科技支撐計劃（2007BAI10B01-005）名老中醫臨床經驗、學術思想傳承研究