楊桂云從肝論治婦科病之經驗

李楨理

（江蘇省中西醫結合醫院婦產科，江蘇南京210028）

楊桂云從肝論治婦科病之經驗

李楨理

（江蘇省中西醫結合醫院婦產科，江蘇南京210028）

楊桂云主任醫師治療婦科疾病，認為補腎并不等于單純運用補腎藥，而需結合五臟相互關系調治，在補腎活血調周的基礎上，重視調肝理氣，疏導情志，應用五行規律調肝以補腎。同時巧用對藥，使兩藥取其長而避其短，共奏良效。

婦科疾病 調肝理氣 中藥配伍 中醫藥療法 名醫經驗

楊桂云主任醫師系江蘇省名中醫，留日學者，擔任第三、四、五批“全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作”指導老師。對于婦科疾病的診治，楊師遣方用藥獨具特色，在運用補腎活血調周的基礎上，重視調肝理氣，疏導情志，常獲事半功倍的治療效果。現將楊師調肝理氣調治婦科疾病之經驗整理一二，總結如下。

1 補子益母，調肝以補腎

中醫婦科歷來重視補腎，腎在女性生理活動中的作用不可小覷。腎為先天之本，主生殖、主藏精，女子生理全過程均圍繞“腎”而產生。《素問·上古天真論》云:“腎氣盛……天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”月經的來潮與“腎—天癸—沖任—胞官”生殖生理軸密切相關。楊師在治療婦科疾病中亦重視補腎，但她認為補腎并不等于單純運用補腎藥，而需結合五臟相互關系調治。肝為腎子，母病治子，調肝以補腎，正如《傅青主女科》提出:“人以為氣血之虛也，誰知是肝氣之郁結乎!夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎郁矣；腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續。”“肝郁則心腎之脈必郁，肝木不舒，必下克脾土，而致塞脾土之氣，塞則腰臍之氣必不利，不能通任而達帶脈，則胞胎之門必閉。所以治法必解四經之郁，以開胞胎之門。”肝主疏泄，肝氣調達，氣行則血行，氣行則津行。全身氣血津液之運行布散暢通，既養先天腎精又補后天脾土。因此對于肝火旺或肝郁明顯的患者，伴有腎虛癥狀而脈弦者或無明顯腎虛癥狀者，多先疏肝理氣清肝熱為主，待肝氣調達再予以補腎活血調周治療，少佐理氣之品。疏肝理氣常用柴胡、烏藥、木香、香附、枳殼、延胡索等，清肝泄熱常用赤芍、黃芩、生地、蒲公英、敗醬草等。

2 疏肝以暢情志

楊師認為女子為陰柔之體，易多愁善感，心肝氣結而致氣機阻滯，從而導致一系列情志異常之癥。婦科疾病多見程度不一的焦慮、抑郁、躁怒等情志不暢之癥，以及不明原因且伴隨情緒異常而出現的納差、脘腹脅脹、便秘等消化道癥狀均由此而來。歷代中醫大家亦重視肝與情緒異常的關系及其與婦科疾病的關系，《知醫必讀》云:“五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚。”《香易塘醫話》謂:“婦人善懷而多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多，肝經一病，則月事不調，艱于產育，婦科之癥，強半由此。”《婦科經綸》有云:“凡婦女病多是氣血郁結，故治以開郁行氣為主。”楊師認為因“肝為剛臟，體陰而用陽”，在調肝以治療情緒異常癥狀時，不可一味疏肝，還需兼顧柔肝，且用藥輕靈，方可開郁肝氣，輕清宣泄。常用柴胡、白芍、青皮等。其中柴胡歸肝膽經，味苦辛，辛開苦降，可疏泄肝氣，和解少陽，升舉清陽，從而通調三焦氣機，被楊師譽為調肝氣、暢情志之要藥。因取柴胡辛開苦降、疏通氣機之功，故用量宜輕，多為6～8g。鑒于情志病多伴見于長期慢性婦科疾病，如不孕癥患者多見憂思、焦慮，圍絕經期綜合征患者多見煩躁、失眠，經前期緊張綜合征患者多伴有腸易激癥狀，此類患者多以虛為主或虛實夾雜，故用藥切忌傷正，同時楊師強調對于此類病人要善于傾聽，耐心開導，取得患者的信任，引導她們放寬心態、順應自然，亦有疏肝氣之效。

3 巧用對藥

楊師在運用疏肝法時喜用對藥，使兩藥取其長而避其短。

3.1 疏肝瀉熱以柴胡與黃芩配對為佳 黃芩苦寒，歸肺胃膽大腸經，有清熱燥濕、瀉火解毒、涼血止血、除熱安胎之效。黃芩兼入少陽膽經，瀉半表半里之里邪，而柴胡瀉半表半里之表邪。柴胡升清陽，黃芩降濁火，柴胡與黃芩二藥同用，可以升清降濁、調和表里，善清少陽邪熱。楊師認為柴胡長于開郁而黃芩善于泄熱，既可疏調肝膽之氣機，又能清瀉內蘊之濕熱，多用于濕熱重單用柴胡清解之力不足者。現代藥理研究發現此二藥合用更能加強保肝利膽作用。臨床上發現對于月經過多、崩漏、經間期出血等熱盛破血妄行的出血癥，柴胡與黃芩合用效果更佳。

3.2 理氣止痛以白芍與柴胡配對為佳 白芍性苦酸甘，微寒，歸肝脾經，有養血調經、平肝止痛、斂陰止汗之效。白芍酸收，和營斂陰，能斂津液而護營血，收陽氣而瀉邪熱，故能養血柔肝、緩急止痛，瀉肝熱而補脾陰。柴胡輕清辛散，能上引清陽之氣，少陽之氣得以疏導，從而有理肝脾、調中宮、消痞滿之效。楊師認為此二藥一散一收，互制其短而展其長。白芍的酸斂可制柴胡的辛散，而柴胡的辛散作用又可輔佐白芍的酸斂功效，引藥直達少陽。故柴胡與白芍同用，有潛陰斂陽、解痙止痛的功效，對盆腔炎所致的腹痛、圍絕經期綜合征的烘熱汗出、月經失調、痛經等效果良好。

但需注意的是，楊師強調中醫的整體辨證，并不主張僵化運用單一治法，疏肝理氣、補腎活血，結合女性特殊生理周期，靈活配伍，方能取得良好的治療效果。

4 病案舉隅

案1.徐某某，女，31歲，已婚。2014年2月20日初診。

主訴:月經量少1年余。平素月經3～5/25～35天，Lmp2014-02-08，1-0-1-1。2012年9月末次人流，此后月經量逐漸減少，目前經量減少為以往的1/2，體漸胖。刻下為周期第13天，一般情況尚好，舌淡紅，脈沉細。婦科B超:子宮內膜7mm，宮體及雙附件未見異常。患者要求中成藥調理，予烏雞白鳳膠囊、血塞通軟膠囊口服。

2014年3月6日二診:月經3月5日來潮，量不多，查血性激素無明顯異常。繼予痛經寶顆粒、烏雞白鳳膠囊、血塞通軟膠囊口服。

2014年3月27日三診:訴中成藥調理經量無明顯增多，要求中藥湯劑調理。刻下為周期22天，雙乳作脹，余無明顯不適，舌淡紅，脈細。擬補腎疏肝、活血化瘀。處方:生黃芪10g，熟地10g，柴胡8g，當歸10g，川芎10g，川牛膝10g，紅花8g，澤蘭10g，菟絲子10g，仙鶴草10g，烏藥10g，生甘草3g。10劑。常法煎服。

2014年4月10日四診:末次月經4月2日，經量增多，刻下為周期第9天，一般情況好，舌嫩紅，脈沉細。處方:生黃芪10g，生熟地（各）10g，山茱萸10g，沙苑子10g，當歸10g，川芎8g，丹參10g，茺蔚子10g，赤芍10g，菟絲子10g，川斷10g，烏藥10g，甘草6g。14劑。常法煎服。

2014年4月24日五診:刻下為周期第23天，一般情況尚好，略有乳脹，月經又近來潮，舌淡紅，脈細。前方去生地、赤芍，加柴胡8g、川牛膝10g、澤蘭10g。14劑。

服藥后，患者月經來潮明顯增多，接近以往正常月經量，后按前法繼續調理2月后月經正常。

按:該例患者人流后出現月經量少，乃人流后腎虛不固，天癸不充，母病及子，氣滯癥狀明顯，先以疏肝解郁，調暢氣機，一可恢復“肝為血海”之功，二使脾氣健運，以后天之水谷滋養先天之腎精，天癸有源，血海充盈，故經量恢復正常。

案2.卜某某，女，27歲，已婚。2014年5月22日初診。

主訴:發現子宮肌瘤1月。患者近期體檢中B超示子宮肌瘤0.9cm×0.7cm，乳腺小葉增生。平素月經正常，6/25天，量中等，無痛經，伴經前乳脹3天，Lmp2014-05-12,1-0-0-1，剖宮產。要求中藥調理，刻下一般情況好，舌淡紫，脈小滑。予以疏肝活血消癥。處方:柴胡10g，當歸10g，川芎8g，丹參10g，鹿銜草15g，熟地10g，鬼箭羽10g，莪術10g，烏藥8g，菟絲子10g，狗脊10g，紅花8g，生草6g。14劑。常法煎服。

2014年6月5日二診:周期第25天，月經近來潮，一般情況尚好，乳脹減輕，舌脈亦可。上方去狗脊，加青皮10g、白芥子10g。7劑。常法煎服。

后訴此次行經無不適，繼按前法調理3月，訴行經無不適，復查B超未見明顯子宮肌瘤。

按:該例患者氣滯血瘀，形成癥瘕，予以疏肝理氣、活血化瘀，其中柴胡重用至10g乃取仲景重用柴胡疏肝散結之意，既可散癥瘕，又可行肝氣而疏解乳脹不適。且佐以補腎益血之品，使攻邪而不傷正，以達治療目的。

R271.1

A

1672-397X（2015）07-0029-02

李楨理（1979—），女，醫學碩士，副主任中醫師，中醫婦科學專業。Lizhenli79@163.com

2015-04-08

編輯：傅如海

江蘇省中醫藥局科技項目（LZ13070）