梁玉瑜《舌鑒辨正》學術思想研究

沈劼

（南京中醫藥大學中醫藥文獻研究所，江蘇南京210023）

梁玉瑜《舌鑒辨正》學術思想研究

沈劼

（南京中醫藥大學中醫藥文獻研究所，江蘇南京210023）

《舌鑒辨正》是清末的一部舌診專著，論述中醫以舌審病的辨證方法共149條。全書圖文并茂，有證有方，在強調舌診重要性的基礎上，補充內傷病舌診法并完善辨舌體系，提出獨特的舌面臟腑分屬理論和分經辨證，注重刮舌驗苔法，首載“十全”類方，提倡靈活辨證，敢于對前人經驗辨謬正偏，充分體現了梁玉瑜的舌診特色和臨證思想。

舌鑒辨正 梁玉瑜 舌診 清朝

《舌鑒辨正》共兩卷，由清醫家梁玉瑜傳、陶保廉錄，是清代中醫舌診之重要著作。1893年，陶保廉在新疆時，因病得梁玉瑜診，梁氏察舌后診為實熱，予苦寒藥數劑而愈。陶氏乃向梁氏叩請舌診之學，并以王文選所刻《活人心法》四冊中之《舌鑒》為原本，逐條請問，以辨其精粗，錄成《舌鑒辨正》。書中卷首有全舌分經圖，上卷分論白舌、黃舌和黑舌，下卷分論灰舌、紅舌、紫舌、霉醬色舌、藍舌和妊娠傷寒舌，共9類舌證。每類舌首列總論，述其辨證大綱，繼則分條繪制舌圖，詳記各舌具體形態、色澤，并述辨證、治則、用藥方法，圖文并茂，共論述以舌審病的辨證方法149條。書后附有治白喉方及案例一則。

《舌鑒辨正》強調舌診的重要性，對內傷雜病的舌診法進行了補充和完善，提出分經辨證和刮舌驗苔法，不時夾以說理、治法、方藥，甚至于實例病案，較以往辨舌施治更加全面，形成了一套完整的、立體的辨舌體系，對于臨證有十分重要的學習參考價值。書中敢于糾正前人錯誤，并對原書中一些拘執五行、以顏色生克推斷病人吉兇預后的觀點持批判態度；對未見過的舌象，則不妄加評斷，亦體現了梁氏實事求是的態度。茲將書中學術思想略述如下。

1 論述辨舌勝于證脈，強調舌診之重要

梁玉瑜十分重視舌診，在《舌鑒辨正》一書中特別強調辨舌勝于辨脈，其理由有三:一是脈隔皮而舌無皮，且“切脈憑指，涉于恍惚，而觀舌憑目，尤為昭著”[1]7，認為舌診相對于脈診更為直觀清晰，故辨舌較診脈稍易；二是因為臨證時往往“寒脈不變，熱脈多變，而舌色則不亂也”[1]7，所以舌診比脈診更易把握；三是梁氏認為，“脈動之源根于心，每刻心跳若干次，則脈動亦若干次，以脈驗心病頗顯，以脈驗他臟之病，每易混亂，況病人心血阻滯，往往病未必死而脈已結代或伏亂”[1]7，而“舌居肺上，腠理與腸胃相連，腹中元氣熏蒸醞釀，親切顯露，有病與否，昭然若揭，亦確然可恃。”[1]7所以在臨床診斷中，他提出小病以舌脈參判，久病及略重之病，脈有時不可憑者，就應當舍脈憑舌，而千萬不要拘執于脈象。陶保廉也贊同梁氏的觀點，認為“舌不隔膜，且為心苗，目視明澈，勝于手揣”[1]3，因此在序中指出《舌鑒辨正》一書“非獨為醫林別樹一幟，實足輔切脈之窮也”[1]3，“以此書與《脈經》并行也亦可”[1]4，突出強調舌診在臨床診斷中的重要性。

2 補充內傷病舌診法，完善辨舌體系

明清時期，舌診的研究進入全面鼎盛階段，越來越多的舌診專著逐步出現，許多綜合性醫書中也有專門的舌診專篇，豐富了舌診的內容。同時，除了有關傷寒病舌診的論述外，溫病學派創立了適用于溫熱病診斷的察舌方法，傅松元在其《舌苔統志》中也提出以前的舌診“惜只辨于傷寒之門，絕不與雜證同談”[2]，因此開始重視根據舌色辨雜病，但都未系統地將傷寒病和內傷雜病的舌診辨證結合在一起，形成完整的辨舌體系。《舌鑒辨正》則明確指出“原本只以舌色辨傷寒，不知種種雜病皆可觀舌，以別寒熱虛實”[1]6，在傷寒病舌診辨證的基礎上增加了內傷病舌診法。9大類舌首列總論，分傷寒、雜病各述其辨證大綱，繼則分條繪制舌圖，論述每一種舌象在外感病和內傷病中的診斷意義，以及相應的治則和用藥方法。如在白舌總論中首先就提出“不獨傷寒始有白舌”，隨后先對白舌辨傷寒分3類進行闡述:“白浮滑薄苔，刮去即還者，太陽表寒邪也；白浮滑而帶膩帶漲，色分各經，刮之有凈有不凈者，邪在半表半里也；全舌白苔，浮漲浮膩，漸積而干，微厚，刮不脫者，寒邪欲化火也。”[1]10又對雜病之人分3種情形來分別論述:“舌白嫩滑，刮之明凈者，里虛寒也；白厚粉濕滑膩苔，刮稍凈，而又積如面粉發水形者，里寒濕滯也；白粗澀，有朱點，有罅紋之苔，白干膠焦燥滿苔刮不脫，或脫而不凈者，里熱結實也。”[1]10在具體的每一舌象中，首先描述其形態色澤，并總括其病機，隨后分論該舌象在傷寒、雜病中的辨治。如厚白滑苔舌，梁氏認為是“脾胃有寒濕也，表里證皆有之”[1]12，傷寒病邪在太陽，口不干，舌不燥，頭痛發熱，無汗惡寒，身痛，脈浮緊者，宜麻黃湯，發汗自愈；若為雜病里證，則宜白茯、白術、蒼術、干姜、附子等藥。梁氏的論述井然有序，層次分明，使得舌診辨治內容更為全面，完善了中醫的辨舌體系。

3 提出舌面臟腑分屬，倡導分經辨證

書中首篇即為全舌分經圖，詳述舌面臟腑分布，闡明其在舌診中的重要性。在此之前的醫家只提出“舌尖主心，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎”的觀點，現代《中醫診斷學》亦引用了這一理論。梁氏則述說得更為具體，提出獨特的舌面臟腑分屬理論，認為舌根主腎、命門、大腸，應小腸、膀胱，舌中左邊主胃、右邊主脾，舌前面中間屬肺，舌尖主心、心包絡、小腸、膀胱，應大腸、命門，舌邊左主肝、右主膽，并指出舌尖統應上焦，舌中應中焦，舌根應下焦，因此病理舌象出現在何處，就是何經之病，倡導分經辨證。書中各舌亦按此繪制、描述，并分析病機和提出相應治法。如黃苔中黑通尖舌，則為心肺脾胃腎大小腸均熱，治法與實熱證相同，方用十全苦寒救補湯；又如半邊白滑舌，白滑在左乃肝寒，宜溫肝藥，白滑在右乃膽寒，宜溫膽藥。這些都是梁氏舌面臟腑分屬理論和分經辨證思想在臨床實際中的具體運用。

4 注重刮舌驗苔，辨別寒熱真假

梁氏認為舌診不能單憑目測，必須刮舌驗苔，察看苔底以辨別有病無病及病變真假等。一般刮之易去，舌質明凈光滑，多為里虛寒證；刮之不去，多里有實邪。如在白舌總論中說，刮之明凈者里虛寒也，刮不脫或脫而不凈者，里熱結實也；在黃舌總論中云，刮之明凈即為無病，刮之不凈均是熱證，并指出凡言凈者必須清潔光明見淡紅潤澤之底，刮之不凈則是刮后仍留粗澀垢膩如薄漿糊一層者，或竟刮不脫者。特別是在全書最后，針對王文選“以手拭舌，滑而軟者病屬陰，粗而燥者病屬陽”的論述[1]116，用刮舌驗苔法補充了對真熱假寒證和真寒假熱證的辨別。他認為舌色雖然全白而兼有點花、罅裂、積沙等實苔的表現，但舌苔刮不凈，底色隱紅，多刮欲嘔或干嘔，重刮出沙點或出血，就是真熱假寒證。如果全舌呈黑色，并出現干焦、裂芒、刺厚苔，用老生姜切平擦舌而苔堅不退，或口極渴而飲水常多者，即為實熱；但若用生姜輕擦舌苔即脫凈，舌底為淡白色而不紅，或者口中呼渴而不欲多飲水者就是真寒假熱證。可見刮舌驗苔法在臨床上對于辨清病證的寒熱虛實，具有重要診斷價值和意義。

5 首載“十全”類方，臨證善用寒涼

《舌鑒辨正》一書涉及用方56首，除經典的白虎湯、大承氣湯、大柴胡湯、涼膈散等，另首次記載了一些方藥，其中最有特色的是“十全”類方，即十全甘溫救補湯、十全苦寒救補湯、十全辛溫救補湯和十全甘寒救補湯。書中“黑舌總論”提及虛寒而舌黑者當用十全辛溫救補湯時，其后有“傳薪集”3個小字，然未查見此書，懷疑這4個方子可能出自于《傳薪集》一書中，但原書已佚，或此書為梁氏家傳未外傳。十全甘溫救補湯由黃芪、人參、白術、熟地、川芎、當歸、鹿茸、白芍、茯神、甘草組成，書中共出現5次；十全苦寒救補湯由生石膏、知母、黃芩、黃連、黃柏、大黃、芒硝、厚樸、枳實、犀角組成，共出現 44次；十全辛溫救補湯由附子、干姜、肉桂、肉豆蔻、木香、陳皮、半夏、川椒、丁香、藿香組成，共出現6次；十全甘寒救補湯由生地、麥冬、天冬、玉竹、玄參、沙參、山藥、牡丹皮、澤瀉、地骨皮組成，共出現2次。由上可見，梁氏用得最多的是十全苦寒救補湯，該方實為大承氣湯合白虎湯加三黃、犀角而成，臨床一旦對證，梁氏即投以此方，甚至以此方破格加重石膏用量，或以此方拆單為三黃白虎、大承氣湯間服，運用靈活，得心應手。后《（重訂）廣溫熱論》卷二中增入此方，并言“此方系茂名梁玉瑜傳”[3]，用于治療溫病熱盛體臭、不省人事、舌見黑苔者，并附梁氏辛卯年在清江浦治療溫病之醫案于其后。《（重訂）廣溫熱論》由何廉臣重訂于1911年，而《舌鑒辨正》成書于1894年，首刊于1897年，故后世多認為此方來源于《（重訂）廣溫熱論》，當是錯誤。

此外，書中記載的平陽清里湯亦出自 《傳薪集》，方用生石膏、知母、黃芩、黃連、黃柏、犀角、羚羊角、生甘草，用于白滑苔黑心舌之實熱里證，《（重訂）廣溫熱論》《濕溫時疫治療法》中均有收錄。

6 提倡靈活辨舌，反對拘執妄斷

梁氏認為辨舌不能太拘執于書本圖像，如書上所繪中黑邊白、右黑左白、白中雙黃等圖像界限分明，但臨床實際“病舌所顯之色，其界限斷非截然分清，惟偏濃偏淡處自有不同之狀……閱者勿泥圖以觀。”[1]6同時指出書中149舌，以重病、不常見者為多，“其輕病、常見之舌分經別色，辨其表里及某經寒熱虛實，不必拘定圖說”[1]115，并言“圖說只見大概，耳聞不如面授，看書不如臨證”[1]7，“當別之舌色舌苔，參之望聞問切，以窮其變”[1]118，說明書本知識有限，舌診亦不止于書中所述149種，臨床應用還需要靈活應變。最后還特別強調，書中“用苦寒重劑不次急投，蓋察舌色、苔狀與病證毫無疑義，確知急病不可緩治，必神速方能奏功……若心氣粗浮，察舌不準，審證未確，遽執余說，妄投重劑，又將致禍。”[1]118言明臨床辨證準確的重要性。這說明梁氏臨證雖善用寒涼，但并非妄用，而一定要辨明病證的表里、寒熱、虛實，對證方可用藥。

此外，梁氏敢于糾正前人錯誤，如指出《舌鑒》原本過于拘于傷寒日數，認為病情萬變，傷寒傳經沒有一定日數，所傳之經亦無一定次序，認為“辨傷寒舌必拘幾日見某色，是茹古不化，以耳為目，誤己誤人”[1]16，并指出“傳經亦不但傷寒，凡傷暑傷熱，皆能傳也”[1]6。對原書中一些拘執五行、以顏色生克推斷病人吉兇預后的觀點持批判態度，認為“閱歷深者，自知病狀未必盡合五行”[1]6。而對未見過的舌象則不妄加評斷，如半邊白滑舌，梁氏認為傷寒證未見如此清楚之舌，故云不知原說中使用小柴胡加減的論述是否正確，表現了實事求是的態度。

[1] 清·梁玉瑜，傳.陶保廉，錄.舌鑒辨正.北京：中醫古籍出版社，1985

[2] 清·傅松元.舌苔統志.鉛印本.上海：上海中醫書局，1930：自序

[3] 清·戴天章.（重訂）廣溫熱論·卷二.鉛印本.陸懋修，刪訂.何廉臣，重訂.紹興：浙東印書局，1914：39

R241.25

A

1672-397X（2015）07-0009-03

沈劼（1973—），女，博士，副研究員。主要從事中醫醫史文獻研究工作。shenjie73@126. com

2015-03-10

編輯：傅如海

國家公共衛生專項“中醫藥古籍保護與利用能力建設”；江蘇省中醫藥局基金項目（JSGJ1001-13）