辨治汗證1則有感

★　楊群　萬麗玲（.江西中醫藥大學202級碩士研究生　南昌330006；2.江西中醫藥大學附屬醫院南昌330006）

辨治汗證1則有感

★楊群1萬麗玲2*（1.江西中醫藥大學2012級碩士研究生南昌330006；2.江西中醫藥大學附屬醫院南昌330006）

辨證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫學對疾病的一種特殊的研究和處理方法，也是中醫的特色所在。本文通過一例汗證患者的辨證論治過程來闡述中醫辨證論治的精妙之處，說明辨證論治的重要性。

辨證論治；汗證；舉隅

辨證論治又稱辨證施治，是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫學對疾病的一種特殊的研究和處理方法，也是中醫的特色所在。它包括辨證和論治兩個過程。所謂辨證，即通過四診八綱、臟腑、病因、病機等中醫基礎理論對患者表現的癥狀、體征進行綜合分析，辨別為何種病證。所謂論治，即根據辨證的結果，確定相應的治法。證，是機體在疾病發展過程中的某一階段的病理概括。它比癥狀更全面、更深刻、更正確地揭示了疾病的本質，因它包括了病變的部位、病因、性質，以及邪正關系，反映出疾病發展過程中某一階段的病理變化的本質，中醫臨床認識和治療疾病，既辨病又辨證，但更主要是辨證，通過辨證進一步認識疾病。即使是同一種病在不同的階段也會表現出不同的癥候類型，治療也就應當不同，滋以1例汗證患者的治療來加以說明。

汗證是由于人體陰陽失調，營衛不和，腠理不固，開闔不利而引起汗液外泄失常的病證。汗為人體五液之一，由心所主，蘊化于臟腑之中，津液所化，借助陽氣的蒸騰氣化，布散于人體肌表，濡潤肌腠［1］。按汗出時間的不同，汗證可分為自汗和盜汗，按汗出部位不同，又有頭汗、半身汗及手足心汗出之分；此外還有戰汗、絕汗等之分，臨床上以自汗、盜汗多見，汗證病機主要包括營衛不和，營氣不固；邪熱郁蒸，津液外泄；陰陽失衡，津液受擾。不同的癥候類型反映了不同的病因病機、病理性質，因此需辨證論治。病案如下。

患者女性，78歲，退休，2014年5月12日因咳嗽咳痰伴發熱半月入江西省中醫院肺病科住院，入院后第3天開始伴見汗出明顯，自汗及盜汗均有，且左側半身汗出較右側明顯，仍有惡寒發熱，咳嗽咳痰，經抗感染、免疫調節配合中醫辨證施治治療1周后，患者肺部感染得到治愈，發熱退，咳嗽咳痰少，唯汗出明顯難以改善，初期予桂枝湯和玉屏風散加減治療，（黃芪15g、白術10g、防風10g、桂枝10g、白芍10g、生姜3片、大棗6枚、甘草6g、法半夏10g、陳皮10g）水煎服，日1劑，分2次溫服。服3劑后覺白天汗出量減少，汗出部位減少，繼續以此方為主方加減治療。

按：患者老年女性，體質虛弱，稍受涼即發熱，惡風寒，汗出更明顯，且左側半身汗出較右側明顯，辨證當屬肺氣不足，營衛不和，肺主皮毛，病久體虛，傷及肺氣，腠理不固，而見汗出惡風，平素易感冒，動則耗氣，氣不攝津，故汗出益甚；營衛不合，故見左側半身汗出較右側明顯。治以補益肺氣，調和營衛，故擬桂枝湯合玉屏風散加減找治療.桂枝湯出自傷寒論，方中桂枝溫經解肌，白芍斂陰和營，桂枝、白芍同用，調和營衛以使腠理固密，佐生姜、大棗、炙甘草和中，助其調和營衛之功。玉屏風散中黃芪內可大補肺脾之氣，外可固表止汗，白術健脾益氣，助黃芪加強益氣固表之力，佐防風祛風走表而散風御邪。

二診：服藥近1月后，患者汗出減少，但時有反復，癥狀也在發生著變化，由自汗明顯轉變為盜汗明顯，伴燥熱，痰逐漸轉黃，舌質逐漸轉紅，苔漸漸轉薄而少，當前辨證應屬陰虛盜汗，處方：當歸六黃湯加減（黃芪15g，當歸10g，生地10g，熟地10g，黃芪8g，黃連8g，關黃柏10g，麥冬10g），水煎服，每日一劑，分二次溫服。

按：患者久病，反復發熱，耗傷陰液，陰血虧虛，虛火內生，寐則陽氣入陰，營陰受蒸則外泄，故見夜寐盜汗。陰虛則陽亢，虛火內生，故見形體消瘦，午后潮熱，五心煩熱，熱擾神明，則虛煩少寐，治以滋陰斂汗，擬當歸六黃湯加減。當歸六黃湯乃“治盜汗之圣藥也”，主治陰虛火旺之盜汗。它出自李東垣的《蘭室秘藏·自汗門》［2］。汗為心之液，汗的出入與肝肺亦有密切關系，肝主營，肺主衛，營衛各有所虛，陽加于陰則為汗，陰虛汗出責之于營。腎陰虧虛不能上濟心火，則心火獨亢，虛火上炎而面赤心煩，火耗陰津則口干舌燥。當歸養血增液，血充則心火可制；生地、熟地入肝腎而滋腎陰。三藥合用，使陰血充則水能制火，共為君藥。盜汗因于水不濟火，火熱熏蒸，故臣以黃連清泄心火，合以黃芩、黃柏瀉火以除煩，清熱以堅陰。黃芪一以益氣實衛以固表，一以固未定之陰，且可合當歸、熟地益氣養血，氣血充沛則腠理密固而汗不易泄。養血育陰與瀉火徹熱并進，標本兼顧，使陰固而水能制火，熱清而耗陰無由；且以育陰瀉火為本，配以益氣固表為標，使營陰內守，衛外固密。

三診：患者服當歸六黃湯8天后盜汗有所減輕，但仍半身汗出明顯，期間因不慎受涼復又出現惡寒發熱，咳嗽咳黃粘痰，汗出明顯，食納差，口淡乏味，苔黃膩，脈浮弦。辨證屬外寒里熱，治以宣肺清熱化痰，投以麻杏石甘湯加減（炙麻黃6g，杏仁10g，石膏15g，甘草6g，防風10g，西洋參3g，淮山20g，白扁豆20g，薏苡仁15g，金蕎麥20g，浙貝10g）水煎服，每日1劑，分2次溫服。治療2天后發熱消失，汗出有所減少。

按：風寒之邪郁而化熱入里，邪熱充斥內外，故身熱不解、汗出、口渴、苔黃、脈數，熱壅于肺，肺失宣降，故咳嗽，可因衛氣被郁，毛竅閉塞而化汗；苔薄白，脈浮亦是表證未盡之征，治當辛涼透邪邪，清熱。方中麻黃辛溫，開宣肺氣，開腠解表以散邪；石膏辛甘大寒，清泄肺熱以生津，辛散解肌以透邪。二藥一辛溫，一辛寒；一以宣肺為主，一以清肺為主，且俱能透邪于外。石膏倍于麻黃，使本方不失為辛涼之劑。麻黃得石膏，宣肺平喘而不助熱；石膏得麻黃清解肺熱而不涼遏，又是相制為用。杏仁降利肺氣而平喘咳，與麻黃相配則宣降相因，與石膏相伍則清肅協同。炙甘草益氣和中，又與石膏相合而生津止渴，更能調和寒溫宣降。主方輔以防風以疏風散邪，浙貝、金蕎麥以清熱化痰，另因患者食納欠佳，口淡乏味，考慮感受風寒之邪的同時亦夾雜濕邪所致，加白扁豆、淮山藥、薏苡仁以健脾祛濕。

四診：上方治療2劑后患者雖熱退，汗出有所減少，但始終未達到理想療效。綜合患者之前的治療過程，認為患者辨證總屬營衛不和，以桂枝加龍骨牡蠣湯為主方加減治療，后考慮到患者情緒焦慮，夜寐欠安，故又以桂枝加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯加減治療（黃芪15g，白術10g，防風10g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大棗6枚，甘草6g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，浮小麥10g0）患者汗出量、部位逐漸減少，守方近1月后患者汗出減少約80%出院，出院后守上方繼續調理。

按：患者先后經桂枝湯、玉屏風散、當歸六黃湯加減治療，曾取得一定效果，但癥狀反復，中藥調理非長時間難以見效，患者總體上來說辨證屬營衛不和，陰陽不調，心神失養。營衛不和，故見半身汗出，心神不寧，汗為心之液，心血虧虛，心神失養，故見夜寐差，夢多，心神不寧，故見情緒焦慮，精神緊張。治以調和陰陽，調和營衛，養心安神。桂枝加龍骨牡蠣湯載自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，由桂枝湯加龍骨、牡蠣組成，具有調和營衛（陰陽）、潛鎮攝納之功，使陽能固攝，陰能內守，則津不外泄［3］。桂枝湯外可解肌調營衛，內則補虛和陰陽，桂枝湯以桂枝為君，桂枝溫陽，助氣化，芍藥益陰斂營，，斂固外泄之營陰，桂芍合用，既溫陽又和陰，生姜、大棗調和營衛，甘草調和藥性，同時合桂枝辛甘化陽以實衛，，合芍藥酸甘化陰以和營。龍骨、牡蠣重鎮固澀，又可潛陽入陰，使陰精下泄，虛陽不能上浮，如是則陰陽相濟，心腎交通，諸證可除。諸藥合用共奏調陰陽，和營衛，交通心腎之功。

甘麥大棗湯同樣出自張仲景《金匱要略》，具有養心安何中緩急之功用，主治心陰不足，肝氣失和之臟躁、精神恍惚、喜悲傷欲哭等。后世多用于治療心神不寧之疾患，但用之治療汗證也療效顯著。清·莫枚士稱甘麥大棗湯：“此為諸清心方之祖，不獨臟躁宜之，凡自汗、盜汗皆可用?！保?］因心主血，汗為心之液，汗血同源，養心可以止汗。方中重用小麥補心養肝，除煩安神，配大棗、甘草益氣和中。

此則醫案展示了汗證的辨證論治過程，充分體現了辨證論治之精妙?！秱s病論》云：“知犯何逆，隨證治之?！敝嗅t辨證論治是整體觀和動態論相結合的過程。同一個疾病在不同的階段表現出不同的病理本質，治療也就不同。同樣地，不同的疾病在某一階段表現出相同的癥候類型，可施以相同的治療。應立足于整體，同時動態地觀察病情變化，準確地分析概括疾病的病理本質，辨證得當，然后制定相應治法，繼而處方，即可收效。辨證稍有差池，療效即差別甚大。國醫大師鄧鐵濤［5］先生曾說“中醫辨證論治是中醫學的靈魂，是總的指導思想”。要成為一名合格的中醫臨床醫師，首要要有辨證論治的思維。我們應當培養自己的辨證論治思維，體會其中樂趣，真正喜歡上中醫。

［1］田德祿.中醫內科學［M］.北京：人民教育出版社，2002：131-134.

［2］鄧中甲.方劑學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2003：469.

［3］李克光.金匱要略講義［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1996：67-68.

［4］蔣健.從甘麥大棗湯治療汗證探討復方配伍的君臣佐使［J］.新中醫，2009，41（11）：109-110

［5］鄧鐵濤.辨證論治是中醫藥的精髓［J］.中醫藥通報，2005，4（1）：1-2.

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萬麗玲，女，主任中醫師，碩士生導師。研究方向：肺系疾病。

（2014-10-13）編輯：王河寶