張慧辨證治療激素依賴性ITP經驗*

★ 靳松張慧（.江西中醫藥大學0級碩士研究生 南昌330006；.江西省中醫院血液內分泌科南昌330006）

原發免疫性血小板減少癥（ITP）是以出血和血小板減少為主要臨床表現的一種自身免疫性疾病，成人發病率為5～10／10萬，育齡期女性發病率高于男性[1]。本病發病機制尚不明確，治療方面也缺乏特異性治療藥物，西醫目前以糖皮質激素為成人ITP治療的一線藥物，此藥副作用大，一部分患者甚至會表現出依賴性，即在激素減量或停藥后血小板計數較原先有所下降或降至未服藥前水平，脾切除、細胞毒性藥物、促血小板生長因子及靶向治療等也未能很好地解決ITP激素依賴問題。

中醫學中雖無ITP病名，但多數學者將其歸入“血證”“發斑”“虛勞”“衄血”范疇，近代中醫學者應用中藥治療本病也有不少報道，主要是從減少藥物的副反應、增強對激素的敏感性、提高療效著手。張慧主任中醫師經過多年研究及對ITP患者的臨床觀察，運用中西醫結合方法治療本病，尤其是對激素依賴性ITP有較明顯療效，且預后良好，現對其治療激素依賴性ITP的臨床經驗整理如下。

1 激素依賴性ITP的辨證分型及用藥特點

張慧[2]認為，激素依賴性ITP的病因病機為[2］：激素屬陽邪，使用日久，傷陰損陽，表現為以肝脾腎虛為主的臨床癥候；在激素撤減階段，由于陽藥的減量，一方面導致機體陰陽失衡病情反復，也可因陽藥的減量導致機體陽氣的相對不足，病變轉至以脾腎陽氣虛為主。且病程中常受反復外感、飲食勞倦、情志等因素的影響，而出現“瘀血”“熱毒”“濕熱”等標實之邪，因此，臨床癥狀多是虛實夾雜，故在不同的階段需采取不同的和營寧血之法。

1.1 肝腎陰傷，久病不復 明·章潢《圖書編》說：“肝者，凝血之本。”張慧強調，由于ITP患者長期使用激素治療，純陽之品致肝腎陰耗，相火妄動，肝藏血不力；若患者久病情緒欠佳，肝郁化火，亦使陰血耗傷，陰不制陽，日久虛熱內生，營血不得藏，而逸于脈外。臨床多表現為長期、反復的出血，口干咽燥，手足心熱，心煩少寐，或頭暈頭痛，舌邊偏紅，脈細數或細弦等。此陰不斂陽，肝火妄動，治當滋水柔肝，常用知柏地黃湯或一貫煎加柔肝藏血藥，以滋陰調肝，和血寧血。常用藥有白芍、生地、黃柏、知母、旱蓮草、綠萼梅、玫瑰花、龍齒等，以達相火安潛，肝氣條達、肝柔血藏。“精血同源”，真陰耗損則出現頭昏耳鳴、記憶力下降、腰膝酸軟等癥狀，應少佐補益腎陰的藥物，如龜膠、川牛膝、鹿含草等。

1.2 久病耗氣，脾腎氣傷 張慧認為，ITP患者遷延失治或誤治皆可使脾腎之氣耗損，尤其長期用激素者，既可耗損陰精，亦可耗損陽氣，所謂“壯火食氣”；若是長期大劑量的激素應用，可耗傷脾胃之氣，也可抑制自身腎之陽氣的生發和溫煦五臟百骸之功，臨床表現為衄血時發時止，皮膚出血點色淡，或淡青紫斑，伴神疲乏力、易疲勞，面色晄白、飲食不思、小便清長、大便溏泄等癥候。故在此類患者的治療中強調補益脾腎，益氣和血。即脾氣虛為主者，以歸脾湯合和營寧血湯加減（黃芪、黨參、白術、當歸、茯苓、大棗、熟地、白芍、腫節風、蒲黃、田七粉、仙鶴草、陳皮）；腎氣虛為主者，以參芪地黃湯合和營寧血湯加減（黃芪、黨參、生地、丹皮、茯苓、澤瀉、淮山、酸棗皮、巴戟天、仙靈脾、雞冠花、腫節風、蒲黃、田七粉）。需要強調的是，在配合中藥辨證治療中逐減激素時，當注意防止激素依賴引起的反跳現象，這種現象是激素減量致體內元陽相對不足，機體的精血轉化因之而無力，陰陽失衡引起，會致疾病再次復發或加重，引起血小板劇降，故常在減激素時，為防止出現腎陽不足的癥候，應提前在組方中加1~2味溫助腎陽之品，如巴戟天、菟絲子、仙靈脾、仙茅、補骨脂等，即所謂“少火之氣壯”“少火生氣”。

1.3 濕邪阻滯，脾運不健 慢性ITP患者因長期服用激素，損傷脾腎陽氣，使氣化失司，水濕停滯，故脾虛濕困者多見，臨床表現為神疲乏力、嘈雜嘔惡、口苦口膩、大便溏泄等脾虛濕不化或脾虛濕熱的癥候。而濕邪與血證的相關性則在《醫學指要·諸血指要》中有所反映：“是濕氣能使人失血也。太陰司天之政，初之氣，風濕相薄，民病血溢。是風濕相薄血溢也。”若反復外感熱毒、飲食勞倦、情緒不佳則均可加重濕濁的內生，因此可見神疲乏力、食欲不佳、大便溏泄、舌苔厚膩或黃膩，脈弦滑或沉細等脾虛濕盛或濕熱之象。治當健脾化濕，清利濕熱，代表方三仁湯或黃連溫膽湯加減。常用健脾化濕藥有：薏苡仁、白術、蒼術、白蔻仁、陳皮、茯苓、黃連、黃柏、佩蘭、鹿含草、厚樸等。

2 病案舉例

2.1 病案一 周某，女，28歲，于2009年12月29日就診。主訴：反復皮膚紫斑4年余。江西省人民醫院經骨穿等檢查診斷為免疫性血小板減少癥。發病初始血小板4×109/L，激素治療有效，血小板恢復正常，半年內激素由60mg1次/d慢慢減量直至5mg1次/d后再次復發，血小板計數下降至5×109/L，遂來我院就診。癥見：雙下肢皮膚可見散在深紅色瘀斑瘀點，伴有經行先期，色鮮量多，雙下肢肢軟乏力，手指麻木，形體偏瘦，心煩少寐，手腳心發熱，耳鳴膝軟，大便干結，口腔潰瘍，舌質紅、苔少，脈弦數。查血小板5×109/L。細問患者，平日心情較抑郁。綜合辨證屬肝腎陰虛，內生火熱。治宜滋陰涼血、補益肝腎。方藥：知柏地黃湯加減。處方：生地10g，白芍20g，丹皮10g，茯神20g，知母10g，黃柏10g，牛西西10g，腫節風20g，旱蓮草15g，紅芪10g，蒲公英15g，川牛膝15g，龍齒10g。服藥7劑后，下身瘀斑、口腔潰瘍逐漸消退，體力較前恢復。后據此方隨證加減，先后服藥2年余，服用中藥的同時將激素從60mg 1次/d逐漸減量，紫癜再未復發，血小板恢復至54×109/L，舌質紅、苔薄白，脈細。目前激素已停用15個月，隨訪至今未再復發。

按：患者病史4年余，久用激素，肝腎陰傷，精血不足，則筋脈不榮，沖任不固，而見肢軟麻木，月經先期；久病虛熱內生，迫血妄行，逸出脈外。知柏地黃湯為清·吳謙《醫宗金鑒》方，具有滋陰降火之功，使腎水足則火自平；牛西西、腫節風涼血止血，紅芪補氣攝血，川牛膝補肝腎、強筋骨，龍骨安神、清熱、除煩，蒲公英解毒消癰。全方重在滋水，配伍涼血、清熱之品，旨在陰平陽秘，同時亦不忘益氣攝血。

2.2 病案二 黃某，男，38歲，于2010年5月20日就診。主訴：反復皮膚紫斑3年余，乏力肢軟2天。南昌大學第一附屬醫院診斷為免疫性血小板減少癥。初始血小板最低值10×109/L，經激素、免疫球蛋白沖擊等治療后病情好轉，血小板迅速上升至128×109/L，遵醫囑激素慢慢減量直至停藥。停藥后病情纏綿，在無明顯誘因情況下反復出現皮膚紫斑。2010年5月激素減量至5mg1次/d，減量第3天患者再次無明顯誘因出現全身皮膚多處瘀點、瘀斑，查血小板2×109/L。就診癥見：面色潮紅，形體較胖，全身皮膚可見散在紫紅色出血點或青紫斑，手足心潮熱，神疲乏力，小便頻多，大便軟，舌質紅、苔黃膩，脈細滑。細問患者，平日嗜酒食肉。綜合辨證屬氣陰兩虛，濕熱困阻。治宜化濕清熱。方藥：三仁湯合和營寧血湯加減。處方：白蔻仁10g，砂仁10g，薏苡仁20g，蒼、白術各10g，腫節風20g，牛西西15g，炒蒲黃10g，沒藥10g，生地10g，白芍10g，茯苓10g，益智仁10g。服藥14劑后，全身出血點逐漸消退。繼服中藥同時將激素逐漸減量，在此過程中，據此方隨證加減，先后服藥近4年，紫癜未再復發，激素已停，血小板增至30×109/L以上。

按：患者形體偏胖，因久用激素，致脾虛濕困。脾虛則運化失常，水濕停聚，留滯于臟腑、經絡，郁而化熱；又陰虛火旺，濕熱夾雜，病情纏綿難愈。全方以三仁湯為基礎，統化三焦之濕熱，并以健脾益氣為要，暢中焦之氣機。方中選用生地、白芍及涼血止血之品，一可滋養肝腎，二可寧血和營；隨癥加減益氣溫陽之品，使陰陽平衡，疾病向愈。

［1］秦平，侯明.2012版成人原發免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識解讀［J］.臨床血液學雜志，2013，26（2）：151-155.

［2］張慧.中醫藥治療慢性ITP的臨床體會［J］.江西中醫藥，2007，38（10）：11-12.